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부신수질의 chromaffin cell이 epinephrine과 norepinephrine을 분비한다.
부신수질은 epinephrine을 만들 수 있는 거의 유일한 조직이다.
부신 밖 chromaffin 조직은 norepinephrine을 주로 만든다.
이 차이 때문에 종양의 위치에 따라 증상 양상이 조금씩 달라진다.
부신수질에서 생기면 pheochromocytoma다.
부신 밖 교감신경절에서 생기면 paraganglioma라 부른다.
예전부터 10퍼센트 종양이라는 별명이 붙을 만큼 양측성, 부신 외, 악성, 소아, 가족성의 비율이 상당하다.
최근에는 유전 소인이 30퍼센트를 넘는다고 보아 유전자 검사를 폭넓게 권한다.
📌 실전 체크 포인트!
두통, 발한, 심계항진이 pheochromocytoma의 고전적 삼징이다.
고혈압과 함께 이 셋이 발작적으로 나타나면 특이도가 높다.
발작은 수분에서 한 시간 정도 지속되고 저절로 가라앉는다.
유발 요인으로 복부 촉진, 운동, 마취 유도, 배뇨가 있다.
방광벽 paraganglioma에서는 배뇨할 때마다 발작이 온다.
고혈압은 지속형일 수도 발작형일 수도 있다.
혈압 변동이 심하고 기립성 저혈압이 함께 있는 조합이 특징적이다.
Catecholamine이 오래 높으면 혈관이 수축된 상태로 유지되어 혈장량이 줄기 때문이다.
그래서 정상 혈압을 보이는 시점이 있어도 배제하지 않는다.
체중 감소, 창백, 불안, 고혈당이 동반된다.
Catecholamine이 insulin 분비를 억제하고 당신생을 늘려 혈당이 오른다.
드물게 catecholamine 심근병증으로 급성 심부전이나 심인성 쇼크로 온다.
📌 실전 체크 포인트!
영상보다 생화학 검사를 먼저 한다.
혈장 free metanephrine 또는 24시간 소변 분획 metanephrine을 잰다.
Catecholamine 자체보다 대사산물인 metanephrine이 더 안정적이다.
Catecholamine은 발작 사이에 정상으로 돌아오지만 metanephrine은 종양 안에서 계속 만들어지기 때문이다.
그래서 민감도가 높아 선별검사로 쓴다.
삼환계 항우울제, levodopa, 교감신경흥분제, 급성 스트레스가 수치를 올린다.
가능하면 검사 전에 해당 약을 조정하고 안정된 상태에서 채혈한다.
경계값이면 재검하거나 clonidine 억제검사를 고려한다.
생화학적으로 확인되면 복부 CT 또는 MRI로 부신을 본다.
부신에서 찾지 못하거나 다발성·전이가 의심되면 기능적 영상으로 넘어간다.
123I-MIBG 스캔이 대표적이며 chromaffin 조직에 선택적으로 섭취된다.
최근에는 68Ga-DOTATATE PET가 민감도가 더 높아 널리 쓰인다.
📌 실전 체크 포인트!
치료는 수술적 절제이지만 준비 없이 수술하면 수술 중 고혈압 위기로 사망할 수 있다.
그래서 수술 7~14일 전부터 alpha blocker를 시작한다.
비가역적 차단제인 phenoxybenzamine이 표준이며 doxazosin 같은 선택적 차단제도 쓴다.
알파차단으로 혈관이 열리면 줄어 있던 혈장량을 채워야 하므로 고염식과 수액을 함께 준다.
알파차단이 충분히 된 뒤에 빈맥이 남으면 beta blocker를 더한다.
순서를 뒤집으면 안 된다.
베타차단제를 먼저 주면 혈관확장을 담당하는 beta2 수용체가 막혀 alpha 작용만 남는다.
그 결과 혈관이 더 조여 고혈압 위기와 폐부종이 생긴다.
문항에서 순서를 묻는 경우가 많으므로 알파 먼저, 베타 나중으로 고정해 둔다.
종양을 조작할 때 catecholamine이 쏟아져 혈압이 급등한다.
이때는 정맥 phentolamine이나 nitroprusside로 즉시 낮춘다.
종양 정맥을 결찰한 직후에는 반대로 혈압이 급락한다.
Catecholamine이 끊기고 혈관이 한꺼번에 열리기 때문이며 수액과 승압제로 대응한다.
수술 후에는 반동성 insulin 분비로 저혈당도 생길 수 있어 혈당을 함께 감시한다.
| 시점 | 문제 | 처치 |
|---|---|---|
| 수술 7~14일 전 | 혈관 수축·혈장량 감소 | alpha blocker + 고염식·수액 |
| 알파차단 후 빈맥 | 반사성 빈맥 | beta blocker 추가 |
| 종양 조작 중 | 혈압 급등 | phentolamine 정주 |
| 종양 정맥 결찰 직후 | 혈압 급락 | 수액·승압제 |
📌 실전 체크 포인트!
공황장애는 두통과 심계항진이 비슷하지만 발한이 덜하고 metanephrine이 정상이다.
갑상샘기능항진증은 지속적인 빈맥과 체중 감소를 보이며 TSH로 가른다.
교감신경흥분제나 코카인 사용, 알코올 금단도 같은 그림을 만든다.
Monoamine oxidase 억제제를 먹는 환자가 치즈나 적포도주를 먹으면 tyramine 반응으로 발작성 고혈압이 온다.
약물력과 식이력을 확인하는 이유가 여기에 있다.
진단 전에 beta blocker를 단독으로 주면 고혈압 위기를 부른다.
Metoclopramide와 일부 마취제는 catecholamine 분비를 자극한다.
조영제 검사와 종양 촉진도 발작을 유발할 수 있다.
임신 중 pheochromocytoma는 모체와 태아 사망률이 높다.
전자간증과 혼동되기 쉬우나 단백뇨가 없고 발작성이라는 점이 다르다.
알파차단으로 안정시킨 뒤 시기를 정해 절제한다.
전이가 있으면 악성으로 판단하며 뼈, 간, 폐, 림프절이 흔한 부위다.
절제가 어려우면 알파차단으로 증상을 조절하면서 전신치료를 고려한다.
MIBG 섭취가 있으면 131I-MIBG 치료를 쓸 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
과거에는 가족력이 있을 때만 했으나 지금은 대상을 넓게 잡는다.
젊은 나이 발병, 양측성, 다발성, 부신 외 발생, 악성, 가족력이 있으면 강하게 권한다.
관련 유전자는 RET, VHL, NF1, SDHx 계열이다.
SDHB 변이는 악성과 전이 위험이 높아 추적 간격을 좁힌다.
유전자가 확인되면 가족에게도 선별검사를 안내한다.
수술 후에도 재발과 전이가 있어 장기 추적이 필요하다.
수술 몇 주 뒤 혈장 또는 소변 metanephrine을 재어 완전 절제를 확인한다.
이후 정해진 간격으로 생화학 검사를 반복하며 유전 소인이 있으면 더 자주 본다.
조직 소견만으로 양성과 악성을 가르지 못하고 전이 여부로 판단한다.
그래서 모든 pheochromocytoma를 전이 가능성이 있는 종양으로 보고 추적한다.
유전 증후군과 동반 종양의 조합, 수술 순서는 part7에서 다룬다.
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