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시상하부의 TRH가 뇌하수체의 TSH를, TSH가 갑상샘의 T4와 T3를 자극한다.
T4와 T3는 되먹임으로 TSH를 억제한다.
TSH는 갑상샘호르몬의 작은 변화에도 크게 반응하므로 가장 민감한 지표다.
그래서 선별검사는 TSH 단독으로 한다.
TSH가 이상하면 free T4를 더해 해석한다.
| TSH | Free T4 | 판정 |
|---|---|---|
| 높음 | 낮음 | 원발성 기능저하증 |
| 높음 | 정상 | 무증상 기능저하증 |
| 낮음 | 높음 | 갑상샘중독증 |
| 낮음 | 정상 | 무증상 기능항진증 |
| 낮거나 정상 | 낮음 | 중추성 기능저하증 |
TSH와 free T4가 같은 방향으로 움직이면 갑상샘이 아니라 뇌하수체를 본다.
중증 질환 중에는 T3가 먼저 떨어지는 비갑상샘질환증후군이 나타난다.
이때는 회복될 때까지 치료하지 않고 기다린다.
📌 실전 체크 포인트!
TSH 수용체를 자극하는 자가항체가 원인이다.
미만성으로 커진 갑상샘, 안구돌출, 경골 전 점액부종이 특징이다.
안병증과 피부 병변은 Graves' disease에만 나타난다.
체중 감소, 더위를 못 견딤, 손 떨림, 빈맥, 설사가 동반된다.
고령에서는 증상이 뚜렷하지 않고 심방세동이나 체중 감소만 나타나기도 한다.
갑상샘중독증이 확인되면 방사성요오드 섭취율을 잰다.
섭취율이 높으면 갑상샘이 호르몬을 스스로 만들고 있는 것이다.
Graves' disease, 중독성 결절, 중독성 다결절갑상샘종이 여기에 속한다.
섭취율이 낮으면 만들어 놓은 호르몬이 새어 나오거나 밖에서 들어온 것이다.
갑상샘염과 외인성 갑상샘호르몬 복용이 여기에 속한다.
이 구분이 치료를 정반대로 바꾸므로 가장 먼저 확인한다.
항갑상샘제는 methimazole이 일차 선택이다.
임신 1분기와 갑상샘중독발작에서는 propylthiouracil을 쓴다.
Methimazole은 임신 초기에 기형 위험이 있고 propylthiouracil은 간독성이 크기 때문이다.
두 약 모두 무과립구증을 일으킬 수 있다.
그래서 발열과 인후통이 생기면 즉시 약을 끊고 백혈구를 확인하도록 교육한다.
증상 조절에는 beta blocker를 함께 쓴다.
재발이 잦거나 약을 견디지 못하면 방사성요오드 치료나 수술로 간다.
방사성요오드는 임신과 수유에 금기이며 안병증을 악화시킬 수 있다.
치료 후 대부분 갑상샘기능저하증이 되므로 평생 보충이 필요하다.
감염, 수술, 외상이 유발한다.
고열, 빈맥, 의식 저하, 심부전으로 나타나 사망률이 높다.
Propylthiouracil로 합성과 말초 전환을 함께 막는다.
그다음에 요오드를 준다.
순서가 중요하며 요오드를 먼저 주면 그것이 재료가 되어 호르몬이 더 만들어진다.
Beta blocker와 glucocorticoid를 함께 쓰고 해열과 수액으로 지지한다.
해열에 아스피린을 쓰지 않는다.
아스피린이 결합단백에서 갑상샘호르몬을 밀어내 free T4를 오히려 올리기 때문이다.
방사성요오드 치료도 이 시기에는 금기다.
📌 실전 체크 포인트!
가장 흔한 원인이며 자가면역으로 갑상샘이 서서히 파괴된다.
Anti-TPO 항체가 양성이다.
피로, 추위를 못 견딤, 체중 증가, 변비, 서맥, 건조한 피부가 나타난다.
깊은힘줄반사의 이완기가 느려지는 것이 특징적이다.
초기에 일시적으로 갑상샘중독증을 보이는 시기가 있을 수 있다.
Levothyroxine을 아침 공복에 복용한다.
칼슘제, 철분제, 제산제와 함께 먹으면 흡수가 줄어 시간을 띄운다.
고령이거나 관상동맥질환이 있으면 낮은 용량으로 시작해 서서히 올린다.
한꺼번에 올리면 심근 산소 요구가 늘어 협심증이 유발되기 때문이다.
용량을 바꾼 뒤 6~8주에 TSH로 확인한다.
임신하면 갑상샘호르몬 요구량이 늘어난다.
그래서 임신이 확인되면 levothyroxine 용량을 곧바로 25~50퍼센트 올린다.
태아의 신경 발달에 필요하므로 미루지 않는다.
치료받지 않은 기능저하증에 추위나 감염이 겹쳐 생긴다.
저체온, 의식 저하, 서맥, 저나트륨혈증, 호흡 저하로 나타난다.
Levothyroxine을 정맥으로 주되 부신기능부전이 동반될 수 있으므로 glucocorticoid를 먼저 준다.
순서를 지키지 않으면 adrenal crisis가 유발된다.
📌 실전 체크 포인트!
아급성 육아종성 갑상샘염은 De Quervain 갑상샘염이라고도 한다.
바이러스 감염 뒤에 생기며 갑상샘이 아프고 발열과 적혈구침강속도 상승이 동반된다.
치료는 NSAID이며 심하면 glucocorticoid를 쓴다.
무통성 갑상샘염은 아프지 않으면서 같은 경과를 보인다.
산후 갑상샘염은 출산 뒤 몇 달 안에 나타나는 무통성 갑상샘염이다.
세 가지 모두 중독기, 저하기, 회복기를 거친다.
중독기에는 항갑상샘제를 쓰지 않고 beta blocker로 증상만 조절한다.
만들어 놓은 호르몬이 새어 나오는 것이므로 합성을 막아도 소용이 없기 때문이다.
결절이 만져지면 먼저 TSH를 재고 초음파를 시행한다.
TSH가 낮으면 기능성 결절 가능성이 있어 스캔으로 확인한다.
기능성 결절은 악성 가능성이 낮다.
TSH가 정상이거나 높으면 초음파 소견과 크기에 따라 세침흡인검사를 시행한다.
유두암이 가장 흔하며 림프절로 전이하지만 예후가 좋다.
여포암은 혈행성으로 전이한다.
수질암은 C cell에서 생겨 calcitonin을 분비하며 MEN 2와 연관된다.
역형성암은 고령에서 빠르게 커지며 예후가 매우 나쁘다.
유두암과 여포암은 수술 후 방사성요오드 치료와 TSH 억제요법을 쓴다.
수질암에는 두 가지 모두 듣지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
TSH가 높고 free T4가 정상인 상태다.
TSH가 10mIU/L을 넘으면 대개 치료한다.
그보다 낮으면 증상, 항체 양성, 임신 계획, 심혈관 위험을 함께 보고 정한다.
임신을 계획하거나 임신 중이면 적극적으로 치료한다.
고령에서는 TSH가 나이에 따라 조금 올라가므로 과잉치료를 피한다.
TSH가 낮고 free T4가 정상인 상태다.
심방세동과 골 소실 위험이 올라간다.
그래서 고령이거나 골다공증, 심질환이 있으면 치료를 고려한다.
젊고 위험인자가 없으면 추적한다.
Amiodarone은 요오드를 많이 포함해 기능저하증과 기능항진증을 모두 일으킨다.
Lithium은 호르몬 분비를 막아 기능저하증을 만든다.
면역관문억제제는 갑상샘염을 유발해 중독기를 거쳐 기능저하증으로 간다.
요오드 조영제 노출 뒤에도 기능이 흔들릴 수 있다.
이런 약을 쓰는 환자는 정기적으로 TSH를 확인한다.
갑상샘이 전체적으로 커진 것을 갑상샘종이라 한다.
요오드 결핍이 세계적으로 가장 흔한 원인이지만 국내에서는 드물다.
국내에서는 자가면역 갑상샘질환이 주된 원인이다.
크기가 커지면 기도와 식도를 눌러 호흡곤란과 연하곤란이 생긴다.
흉골 뒤로 자란 갑상샘종에서는 팔을 들어 올릴 때 얼굴이 붉어지고 정맥이 부푸는 소견이 나타난다.
압박 증상이 있으면 수술을 고려한다.
MEN 2와 수질암의 조합, 예방적 절제는 part7에서 다룬다.
중추성 갑상샘기능저하증의 평가와 보충 순서는 part2에서 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
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