환기 장애

(1) 산소화 부전과 환기 부전

호흡부전은 산소를 들이는 데 실패한 것과 이산화탄소를 내보내는 데 실패한 것으로 나뉜다.

1형은 저산소혈증이 주된 문제이고 이산화탄소는 정상이거나 낮다.

2형은 이산화탄소가 쌓인 상태이며 저환기가 본질이다.

이 구분이 치료 방향을 정하므로 동맥혈가스분석이 필수적이다.

맥박산소측정기만으로는 2형을 알아낼 수 없다.

(2) 저산소혈증의 다섯 가지 기전

저환기는 폐포로 들어오는 신선한 공기 자체가 줄어든 상태다.

환기혈류 불균형은 환기와 혈류가 어긋난 상태로 임상에서 가장 흔하다.

션트는 혈액이 환기되지 않은 폐포를 그대로 지나쳐 가는 상태다.

확산장애는 폐포막이 두꺼워져 기체가 건너가기 어려운 상태다.

흡입 산소분압(PaO2) 저하는 고지대처럼 환경 자체의 산소가 낮은 상황이다.

(3) 기전을 가르는 두 가지 도구

첫 번째 도구가 폐포동맥 산소분압차다.

이 차이가 정상이면 폐 자체는 멀쩡하고 환기만 줄어든 것이다.

약물 과다복용, 신경근육 질환, 흉벽 질환이 여기에 해당한다.

차이가 벌어져 있으면 폐 안에 문제가 있는 것이다.

두 번째 도구는 산소를 주었을 때 교정되는지를 보는 것이다.

환기혈류 불균형은 산소로 잘 교정되지만 션트는 잘 교정되지 않는다.

(1) 저환기를 만드는 원인들

호흡중추가 억제되면 숨쉬려는 신호 자체가 줄어든다.

아편유사제나 진정제 과다복용이 대표적이다.

신경과 근육의 문제로 숨쉬는 힘이 약해지는 경우도 있다.

경추 손상은 횡격막을 지배하는 신경 경로를 침범해 호흡근을 약화시킨다.

길랑바레증후군과 중증근무력증도 호흡근 약화로 호흡부전을 만든다.

이 환자들은 폐가 정상이므로 저산소혈증보다 환기 실패가 먼저 나타난다.

고도 비만과 흉곽 변형은 흉벽이 펴지지 않아 환기를 제한한다.

(2) 급성인가 만성인가

이산화탄소가 올라가면 혈액은 산성으로 기운다.

급성이면 보상할 시간이 없어 산도가 뚜렷하게 낮아진다.

만성이면 신장이 중탄산염을 붙잡아 산도를 거의 정상으로 유지한다.

그래서 이산화탄소가 높은데 산도가 정상에 가깝고 중탄산염이 올라 있으면 만성 호흡성 산증이다.

만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자에게서 흔히 보는 양상이다.

여기에 급성 악화가 겹치면 산도가 다시 떨어지는 급성 위 만성 양상이 된다.

(3) 산소 투여의 함정

만성 고탄산혈증 환자에게 고농도 산소를 주면 이산화탄소가 더 올라갈 수 있다.

저산소성 폐혈관수축이 풀려 환기혈류 불균형이 커지는 것이 주된 기전이다.

그래서 목표 산소포화도를 정해 그 범위에 맞추어 조절한다.

산소를 아예 주지 않는 것도 위험하므로 끊는 것이 답은 아니다.

(1) 무엇이 문제인가

과다호흡증후군은 대사 요구량에 비해 폐포환기가 과도하게 늘어난 상태다.

그 결과 이산화탄소분압이 정상 범위 아래로 떨어지고 호흡성 알칼리증이 생긴다.

대사 요구가 늘어난 만큼 환기가 늘어 이산화탄소가 정상으로 유지되는 과호흡과는 구별한다.

(2) 원인을 세 갈래로 나눈다

첫째는 불안과 공황 같은 정신적 요인이며 젊은 환자에게 가장 흔하다.

둘째는 저산소혈증으로 고지대나 폐질환, 심질환이 호흡 욕구를 자극한다.

셋째는 대사성 산증으로 몸이 산을 씻어 내기 위해 환기를 늘린다.

패혈증과 폐색전증, 살리실산 중독처럼 위험한 원인이 섞여 있으므로 불안으로 단정하지 않는다.

(3) 증상과 처치

손발과 입 주위가 저리고 손이 굳는 것은 알칼리증으로 이온화 칼슘이 줄었기 때문이다.

어지럼과 실신감은 이산화탄소가 줄어 뇌혈관이 수축한 결과다.

처치는 환자를 안심시키고 호흡을 늦추도록 유도하는 것이 먼저다.

종이봉투 재호흡은 저산소혈증을 악화시킬 수 있어 권장되지 않는다.

산소포화도가 낮거나 흉통이 있으면 폐색전증과 심질환을 먼저 배제한다.

(1) 비침습적 양압환기

비침습적 양압환기(NIV)는 마스크를 통해 압력을 넣어 환기를 돕는 방법이다.

만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화로 호흡성 산증이 생긴 환자가 가장 좋은 적응이다.

이 상황에서 삽관율과 사망률을 낮추는 것이 확립되어 있다.

심인성 폐부종과 면역저하자의 호흡부전에서도 이득이 있다.

의식이 저하되어 기도를 지키지 못하거나 분비물이 많으면 적응이 되지 않는다.

얼굴 외상이나 구토, 혈역학적 불안정도 금기에 해당한다.

시작한 뒤 한두 시간 안에 호전이 없으면 지체하지 않고 삽관으로 넘어간다.

(2) 침습적 기계환기

의식이 없어 기도를 보호할 수 없으면 곧바로 기관 삽관을 시행한다.

약물 과다복용으로 의식이 저하된 환자가 대표적이다.

이런 환자에게 마스크 환기를 시도하는 것은 흡인 위험을 키운다.

호흡근 약화가 진행해 환기량을 유지하지 못하는 신경근육 질환도 삽관 대상이다.

길랑바레증후군에서는 폐활량과 흡기력을 반복 측정해 시점을 놓치지 않는다.

산소포화도가 떨어지기 전에 이미 환기 실패가 진행하고 있다는 점이 중요하다.

③ 급성 진행과 만성 진행을 가른다

같은 신경근육 질환이라도 진행 속도에 따라 선택이 달라진다.

길랑바레증후군처럼 며칠 만에 근력이 무너지는 급성 질환은 삽관 시점을 놓치지 않는 것이 관건이다.

반면 근위축성측삭경화증처럼 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 진행하는 만성 질환은 다르다.

이 경우 비침습적 양압환기가 일차 치료이며 삶의 질과 생존 기간을 함께 개선한다.

기관절개는 비침습적 환기로 유지되지 않을 때 다음 단계로 논의한다.

만성 질환에서는 환자의 의사와 돌봄 여건을 미리 확인해 두는 것이 중요하다.

(3) 장기 산소요법

만성 저산소혈증이 확인된 환자에게 장기 산소요법은 생존을 늘린다.

이 효과는 사용 시간에 비례하므로 하루 15시간 이상 사용하도록 교육한다.

잠자는 동안과 활동 중에도 사용하는 것이 권장된다.

필요할 때만 잠깐 쓰는 방식은 생존 이득을 얻지 못한다.

(1) 폐쇄성 수면무호흡

잠자는 동안 상기도가 반복해서 좁아지거나 막혀 호흡이 멈춘다.

코골이와 목격된 무호흡, 주간 졸음이 대표 증상이다.

비만, 큰 목둘레, 좁은 상기도, 남성, 고령이 위험 요인이다.

진단은 수면다원검사로 시간당 무호흡저호흡 횟수를 측정해 내린다.

이 지수가 클수록 중증으로 분류하며 증상과 동반질환을 함께 본다.

(2) 왜 중요한가

반복되는 저산소증과 각성은 교감신경을 자극해 혈압을 올린다.

치료가 잘 되지 않는 고혈압의 원인으로 반드시 검토해야 한다.

부정맥과 심혈관질환, 대사질환 위험도 함께 올라간다.

주간 졸음은 교통사고 위험을 높이므로 직업력을 확인한다.

(3) 치료

중등도 이상에서는 지속기도양압(CPAP) 치료가 표준이다.

체중 감량과 옆으로 자는 자세, 음주와 진정제 제한이 함께 필요하다.

경증이거나 지속기도양압을 견디지 못하면 구강내 장치를 고려한다.

해부학적 폐쇄가 뚜렷하면 수술적 치료를 검토한다.

비만 저환기 증후군이 겹치면 주간에도 이산화탄소가 올라 있어 환기 보조가 필요하다.

(1) 원인과 대응 요약

(2) 문항에서 자주 갈리는 지점

비침습과 침습을 가르는 기준은 저산소혈증의 정도가 아니라 기도 보호 능력과 의식이다.

신경근육 질환에서는 산소포화도가 떨어지기 전에 이미 환기 실패가 진행한다.

그래서 포화도가 정상이라는 이유로 안심하고 관찰만 하는 선지가 오답이 된다.

만성 고탄산혈증 환자에게 산소를 끊는 선지도 오답이며 목표를 정해 조절하는 것이 답이다.

장기 산소요법에서 필요할 때만 쓰겠다는 선택은 생존 이득을 얻지 못한다.

(3) 산염기 해석의 순서

먼저 산도를 보아 산증인지 알칼리증인지 정한다.

다음으로 이산화탄소와 중탄산염 중 어느 쪽이 변화를 설명하는지 본다.

이산화탄소가 원인이면 호흡성, 중탄산염이 원인이면 대사성이다.

마지막으로 보상 정도를 보아 급성인지 만성인지, 혼합인지 판단한다.

이 순서를 지키면 수치만 보고 헷갈리는 일이 줄어든다.

호흡부전은 결국 산소를 들이는 일과 이산화탄소를 내보내는 일 가운데 무엇이 실패했는지를 가르는 문제다.

이 한 가지 축을 잡고 있으면 원인이 폐에 있든 신경과 근육에 있든 접근이 흔들리지 않는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(호흡기계) · 대한결핵및호흡기학회 진료지침 · 건강보험심사평가원 급여기준