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만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 완전히 되돌릴 수 없는 기류제한을 특징으로 하는 질환이다.
유해 입자와 가스에 오래 노출되어 생긴 기도와 폐포의 만성 염증이 바탕이다.
국내에서 가장 중요한 원인은 흡연이며 직업성 분진과 실내 연료 연소도 관여한다.
기도가 좁아지는 변화와 폐포가 파괴되는 변화가 함께 진행한다.
폐포가 파괴되면 기도를 밖에서 잡아 주던 힘이 사라져 날숨에 기도가 무너진다.
그 결과 공기가 갇혀 폐가 과팽창되고 호흡일이 늘어난다.
서서히 진행하는 운동 시 호흡곤란이 가장 중요한 증상이다.
만성 기침과 가래가 동반되지만 정도는 환자마다 다르다.
폐기종이 우세한 환자는 기침과 가래가 적고 과팽창이 두드러진다.
만성기관지염이 우세한 환자는 가래가 많고 반복 감염을 겪는다.
진행하면 체중이 줄고 근육량이 감소해 전신 질환의 양상을 띤다.
진단은 증상과 위험 요인이 있는 환자에게 폐활량측정을 시행해 확인한다.
기관지확장제를 흡입한 뒤에도 1초율(FEV1/FVC)이 0.70 미만이면 기류제한이 확정된다.
기관지확장제 투여 후에 측정한다는 조건이 천식과 구별하는 핵심이다.
폐용적 검사에서 총폐용량(TLC)과 잔기량(RV)이 증가한 과팽창이 확인된다.
폐기종이 우세하면 폐확산능(DLCO)이 감소하고 만성기관지염이 우세하면 유지된다.
흡연력이 적거나 젊은 나이에 폐기종이 생기면 유전적 원인을 찾는다.
알파1 항트립신 결핍은 폐포를 분해하는 효소를 막아 주지 못해 폐기종을 일으킨다.
이 경우 병변이 폐 아래쪽에 우세하게 나타나는 것이 특징으로 알려져 있다.
흡연으로 생긴 폐기종이 소엽중심성이면서 위쪽에 우세한 것과 방향이 반대다.
이 상하 분포의 대비가 두 폐기종을 가르는 대표적인 단서다.
다만 아래쪽 우세라는 소견만으로 이 질환을 확진하거나 배제하지는 못한다.
흡연이 겹치면 분포가 섞이고, 다른 원인으로도 아래쪽 우세 폐기종이 생길 수 있기 때문이다.
간질환이 동반되기도 하므로 간기능도 함께 확인한다.
확인 방법은 혈중 알파1 항트립신 농도 측정이다.
📌 실전 체크 포인트!
이 질환의 치료 중심은 흡입 스테로이드(ICS)가 아니라 지속성 기관지확장제다.
지속성 베타2 작용제(LABA)와 지속성 항콜린제(LAMA)가 두 축이며 흔히 병용한다.
중증도와 군 분류는 국제 지침인 GOLD 기준을 따르며, 1초량(FEV1) 비율과 증상 점수, 악화 이력으로 나눈다.
두 약을 함께 쓰면 기류제한과 증상, 악화가 함께 개선된다.
속효성 약제는 증상이 있을 때 보조적으로 사용한다.
흡입 스테로이드는 모든 환자에게 쓰는 약이 아니다.
악화가 잦고 혈중 호산구가 높거나 천식 특징이 겹치는 환자에게 이득이 크다.
그렇지 않은 환자에게는 이득이 적으면서 폐렴 위험을 올린다.
흡입 스테로이드를 포함한 세 가지 약을 쓰는 중에 폐렴으로 반복 입원한다면 판단이 바뀐다.
이때는 흡입 스테로이드를 중단하고 두 가지 기관지확장제 병용으로 전환한다.
약을 더 올리는 것이 아니라 빼는 것이 답이 되는 대표적 상황이다.
만성기관지염 표현형이면서 악화가 잦으면 로플루밀라스트 추가를 검토한다.
이 약은 염증을 줄여 악화를 감소시키며 설사와 체중 감소가 부작용으로 알려져 있다.
일부 환자에게는 저용량 마크로라이드 장기 요법을 고려한다.
테오필린은 치료 범위가 좁아 우선순위가 낮다.
📌 실전 체크 포인트!
금연은 폐기능 저하 속도를 늦추는 것이 증명된 유일한 개입이다.
약을 아무리 잘 써도 흡연을 계속하면 진행을 막지 못한다.
상담과 약물치료를 함께 제공할 때 성공률이 높아진다.
약물치료를 하는데도 운동능력이 떨어지고 삶의 질이 낮은 환자가 있다.
이런 환자에게 다음으로 권하는 것은 약을 더 올리는 것이 아니라 폐재활 프로그램이다.
폐재활은 운동 훈련, 교육, 영양과 심리 지원을 묶은 다학제 프로그램이다.
폐기능 수치 자체는 크게 바뀌지 않지만 운동능력과 호흡곤란, 삶의 질이 개선된다.
악화로 입원한 뒤 회복기에 시행하면 재입원을 줄이는 효과가 있다.
만성적으로 심한 저산소혈증이 있는 환자에게 장기 산소요법은 생존을 늘린다.
안정된 상태에서 반복 측정한 동맥혈 산소분압(PaO2)이 55밀리미터수은주 이하이면 적응이 된다.
산소분압 대신 산소포화도로 볼 때는 88퍼센트 이하가 같은 기준이 된다.
56에서 59밀리미터수은주 사이라도 폐성심이나 적혈구증가증이 동반되면 적응이 된다.
급성 악화로 일시적으로 산소분압이 낮아진 상태는 적응증이 아니다.
반드시 안정기에 다시 측정해 판단한다는 점이 이 치료의 전제다.
하루 중 사용 시간이 길수록 이득이 크므로 사용 시간을 반드시 교육한다.
저산소혈증이 없는 환자에게 산소를 주는 것은 생존 이득이 없다.
인플루엔자와 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae) 예방접종으로 악화와 폐렴을 줄인다.
영양 상태를 평가하고 체중 감소와 근감소를 관리한다.
중증 폐기종 일부에서는 기관지내시경적 폐용적축소술이나 수술을 검토한다.
📌 실전 체크 포인트!
호흡곤란이 심해지고 가래의 양과 화농성이 늘면 급성 악화로 판단한다.
처치의 뼈대는 기관지확장제 흡입, 전신 스테로이드, 항생제 세 가지 축에 산소를 더한 것이다.
항생제는 세 가지 주 증상을 보는 Anthonisen 기준으로 결정한다.
호흡곤란 악화, 가래 양 증가, 가래의 화농성 증가가 그 세 가지다.
이 가운데 화농성 증가를 포함해 두 가지 이상이 있으면 항생제를 사용한다.
발열이나 염증수치 상승만으로는 항생제 적응이 되지 않는다.
산소는 목표 포화도를 정해 조절하며 과도한 고농도 산소는 이산화탄소 저류를 악화시킨다.
악화로 호흡성 산증과 고탄산혈증이 생기면 비침습적 양압환기를 적용한다.
이 치료는 삽관율과 사망률을 낮추는 것이 확립되어 있다.
호흡수가 크게 늘고 산도가 떨어져 있는 환자가 대표적 적응이다.
의식이 없거나 기도 보호가 되지 않으면 곧바로 침습적 환기로 간다.
저산소혈증이 심하다고 해서 곧장 삽관하는 선지는 이 단계를 건너뛴 답이다.
만성 저산소혈증은 폐혈관을 수축시켜 폐동맥 압력을 올린다.
우심실이 그 부하를 견디다 비대해지고 결국 기능이 떨어진다.
이렇게 폐질환에서 비롯된 우심 변화를 폐성심이라 한다.
경정맥 확장, 간비대, 다리 부종이 나타나고 심초음파에서 우심실 확장이 확인된다.
치료의 핵심은 저산소혈증을 교정하는 것이며 산소요법이 중심이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
| 항목 | 만성 폐쇄성 폐질환 | 천식 |
|---|---|---|
| 기류제한 | 지속적 · 완전 회복 어려움 | 가변적 · 회복 가능 |
| 치료의 중심 | 지속성 기관지확장제 | 흡입 스테로이드 |
| 흡입 스테로이드 | 선택적 · 폐렴 위험 고려 | 기본 · 모든 단계 |
| 폐확산능 | 폐기종에서 감소 | 대개 정상 |
| 주 위험 요인 | 흡연 · 직업 분진 | 알레르기 · 가족력 |
흡연력이 있으면서 알레르기 병력과 큰 기관지확장제 반응을 함께 보이는 환자가 있다.
이런 환자는 악화가 잦고 폐기능이 빠르게 나빠지는 경향이 있다.
천식 특징이 뚜렷하면 흡입 스테로이드를 빼지 않고 유지하는 쪽으로 판단한다.
혈중 호산구 수치가 이 판단을 돕는 실용적인 지표로 쓰인다.
1초량은 중증도의 한 축일 뿐이며 증상과 악화 이력이 함께 평가된다.
호흡곤란 정도와 삶의 질을 묻는 설문으로 증상 부담을 수치화한다.
지난 1년간 악화 횟수와 입원 여부가 앞으로의 위험을 가장 잘 예측한다.
6분 보행검사는 운동능력과 운동 중 산소포화도 저하를 확인하는 데 쓴다.
동반질환이 예후에 크게 영향을 주므로 심혈관질환과 골다공증, 우울을 함께 본다.
폐암 위험이 높으므로 흡연력에 따라 저선량 전산화단층촬영 검진을 검토한다.
📌 실전 체크 포인트!
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