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호흡기 검사 문항은 무엇이 가장 정확한 검사냐를 묻지 않고 이 환자에게 다음에 무엇을 하느냐를 묻는다.
그래서 병변이 중심부인지 말초인지, 실질인지 흉막인지를 먼저 정해야 답이 갈린다.
침습도가 낮고 빠른 검사부터 올라가되 진단이 늦어 손해가 큰 상황에서는 단계를 건너뛴다.
환자의 출혈 위험과 폐기능도 검사 선택을 제한하는 조건이다.
흉부 단순촬영은 가장 먼저 시행하지만 작은 병변과 종격동은 잘 보이지 않는다.
흉부 전산화단층촬영은 병변의 위치와 크기, 림프절, 흉막 침범을 함께 보여 준다.
고해상도 전산화단층촬영은 간질성 폐질환과 기관지확장증처럼 폐 미세구조를 보아야 하는 질환에 쓴다.
양전자방출단층촬영은 병변의 대사 활성을 보아 악성 가능성과 원격 전이를 함께 평가한다.
📌 실전 체크 포인트!
기관지내시경은 기관과 큰 기관지를 직접 보고 조직과 검체를 얻는 검사다.
오랜 흡연력과 체중 감소를 동반한 객혈은 기관지내시경의 대표적 적응이다.
영상에서 중심부 종괴가 보이거나 한쪽 폐의 호흡음과 촉각진동감이 감소한 폐쇄 소견이 있을 때도 시행한다.
기관지 내 이물이나 종양으로 인한 폐쇄를 확인하고 동시에 처치할 수 있다는 것이 장점이다.
진단과 병기 판정을 한 번에 진행할 수 있어 폐암 의심 환자에서 특히 유용하다.
기관지폐포세척(BAL)은 생리식염수를 넣었다가 회수해 폐포 안의 세포와 미생물을 얻는 방법이다.
면역저하 환자의 폐렴에서 원인 미생물을 찾을 때 핵심적인 검체가 된다.
간질성 폐질환에서는 회수액의 세포 구성이 감별에 도움을 준다.
과민성 폐장염에서는 림프구가 뚜렷하게 늘고 호산구 폐렴에서는 호산구가 늘어난다.
객담검사가 반복해서 진단에 실패한 만성 기침과 발열 환자에서 다음 단계로 선택된다.
폐의 바깥쪽에 치우친 작은 결절은 내시경이 닿지 않아 진단율이 떨어진다.
이 경우에는 전산화단층촬영을 보면서 바늘을 찔러 넣는 경흉부 침생검을 고려한다.
경흉부 침생검은 기흉과 출혈의 위험이 있어 폐기능이 나쁜 환자에게는 신중하게 결정한다.
📌 실전 체크 포인트!
원인을 모르는 흉수는 천자해 성상을 확인하는 것이 원칙이다.
가장 먼저 할 일은 삼출액인지 여출액인지 가르는 것이다.
삼출액은 흉막 자체에 염증이나 악성 병변이 있다는 뜻이고 여출액은 전신 압력 변화의 결과다.
여출액이면 심부전, 간경변, 신증후군처럼 전신 원인을 찾고 흉막 자체는 더 파고들지 않는다.
삼출액이면 감염, 결핵, 악성 종양을 찾기 위해 세포검사와 배양, 결핵 관련 검사를 이어 간다.
| 구분 | 삼출액 | 여출액 |
|---|---|---|
| 기전 | 흉막 투과성 증가 | 정수압 상승 또는 교질삼투압 저하 |
| 단백질·젖산탈수소효소(LDH) | 높다 | 낮다 |
| 대표 원인 | 폐렴 · 결핵 · 악성 종양 | 심부전 · 간경변 · 신증후군 |
| 다음 단계 | 세포검사 · 배양 · 흉막생검 | 전신 질환 치료 |
객담 도말과 배양은 비용이 낮고 침습적이지 않아 감염이 의심되면 먼저 시행한다.
다만 입안 균이 섞이기 쉬워 적절한 검체인지 확인하는 절차가 필요하다.
저배율 시야에서 백혈구가 25개를 넘고 편평상피세포가 10개 미만이어야 배양에 적합한 검체로 본다.
이 조건을 만족하지 못하면 입안 상재균에 오염된 검체이므로 배양 결과를 그대로 믿지 않는다.
결핵이 의심되면 도말과 배양에 더해 핵산증폭검사를 함께 시행해 하루 안에 결핵균 여부를 확인한다.
객담 세포검사는 중심부 폐암에서 도움이 되지만 음성이라고 해서 암을 배제하지는 못한다.
문항은 환자의 병력과 영상 소견을 제시하고 다음으로 가장 적절한 검사를 고르게 한다.
병변이 한쪽 위쪽 가슴에 있고 그 부위 호흡음이 감소했다면 중심 기도 폐쇄를 뜻하므로 기관지내시경이 답이 된다.
둔탁음과 촉각진동감 감소가 함께 있어 흉수가 의심되면 흉수천자가 먼저다.
폐기능검사에서 1초량(FEV1)과 노력성 폐활량(FVC), 폐확산능(DLCO)을 함께 확인하고, 폐 실질이 미만성으로 침범된 간질성 양상이면 고해상도 전산화단층촬영과 기관지폐포세척으로 간다.
📌 실전 체크 포인트!
침습 검사를 결정하기 전에 출혈 경향과 항혈소판제, 항응고제 복용 여부를 확인한다.
폐기능이 심하게 나쁜 환자는 검사 중 저산소혈증을 견디지 못할 수 있다.
심한 폐고혈압증이 있으면 조직검사 후 출혈 위험이 커진다.
협조가 되지 않는 환자에게는 진정 계획을 미리 세운다.
기관지내시경은 출혈, 저산소혈증, 발열, 드물게 기흉을 일으킬 수 있다.
경기관지 폐생검을 함께 하면 기흉과 출혈의 위험이 뚜렷하게 올라간다.
경흉부 침생검의 대표 합병증은 기흉이며 흉관 삽입이 필요할 수 있다.
흉수천자는 기흉, 출혈, 재팽창 폐부종을 일으킬 수 있어 한 번에 너무 많은 양을 빼지 않는다.
검사 후 갑작스러운 흉통과 호흡곤란이 생기면 기흉을 먼저 확인한다.
전신 상태가 불안정한 환자에게는 안정화가 우선이며 검사는 그 뒤로 미룬다.
치료 방침이 검사 결과와 무관하게 정해져 있다면 침습 검사의 이득이 크지 않다.
다만 결핵처럼 진단이 늦으면 전파가 이어지는 질환에서는 검사를 미루지 않는다.
| 임상 상황 | 다음 검사 | 근거 |
|---|---|---|
| 흡연력 · 체중감소 동반 객혈 | 기관지내시경 | 중심 기도 악성 병변 배제 |
| 한쪽 상부 호흡음 감소 · 중심 종괴 | 기관지내시경 | 기관지 폐쇄 확인과 조직 확보 |
| 말초 폐 결절 | 경흉부 침생검 | 내시경이 닿지 않음 |
| 둔탁음 · 촉각진동감 감소 | 흉수천자 | 삼출액·여출액 구분이 먼저 |
| 미만성 간질성 음영 | 고해상도 CT · 기관지폐포세척 | 미세구조와 세포 구성 확인 |
| 면역저하자의 폐렴 | 기관지폐포세척 | 원인 미생물 직접 확보 |
객담 배양이 음성이라는 이유만으로 감염을 배제하는 선지는 틀린 경우가 많다.
흉부 단순촬영이 정상이어도 증상이 지속되면 전산화단층촬영으로 넘어가야 한다.
양전자방출단층촬영은 염증에서도 활성이 올라가 위양성이 생기므로 단독으로 확진하지 않는다.
결핵이 의심되는 환자에게 조직검사부터 계획하는 선지는 순서가 어긋난 답이다.
검사 선택 문항에서는 침습도가 낮은 검사로 답이 나는지를 먼저 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
동맥혈가스분석은 산소화, 환기, 산염기 상태를 한 번에 보여 주는 검사다.
산소분압(PaO2)은 폐가 산소를 혈액으로 넘기는 능력을 반영한다.
이산화탄소분압(PaCO2)은 폐포환기가 충분한지를 직접 알려 주는 값이다.
산도와 중탄산염을 함께 읽어야 급성인지 만성인지 구분할 수 있다.
맥박산소측정기는 간편하지만 이산화탄소 축적을 알려 주지 못한다는 한계가 있다.
폐포동맥 산소분압차는 저산소혈증의 원인이 폐 안에 있는지 밖에 있는지를 가른다.
차이가 정상이면 폐 자체보다 환기 자체가 줄어든 상황을 시사한다.
약물에 의한 호흡억제와 신경근육 질환이 이 범주에 들어간다.
차이가 벌어져 있으면 환기혈류 불균형, 션트, 확산장애처럼 폐 안의 문제를 찾는다.
산소를 주었을 때 잘 교정되지 않는 저산소혈증은 션트를 시사한다.
📌 실전 체크 포인트!
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