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이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다.
보건복지부장관은 건강보험의 건전한 운영을 위하여 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획을 수립하여야 한다.
종합계획에 따라 매년 연도별 시행계획을 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 수립·시행하여야 한다.
종합계획에는 건강보험정책의 기본목표 및 추진방향, 건강보험 보장성 강화의 추진계획 및 추진방법, 건강보험의 중장기 재정 전망 및 운영이 들어간다.
또한 보험료 부과체계에 관한 사항, 요양급여비용에 관한 사항, 건강증진 사업에 관한 사항, 취약계층 지원에 관한 사항, 건강보험에 관한 통계 및 정보의 관리에 관한 사항이 들어간다.
건강보험정책에 관한 사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회를 둔다.
위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.
위원장은 보건복지부차관이 되고 위원의 임기는 3년으로 한다.
요양급여의 기준, 요양급여비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료율과 재산보험료부과점수당 금액 등을 심의·의결한다.
국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다.
다만 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람과 「독립유공자예우에 관한 법률」 등에 따라 의료보호를 받는 유공자등 의료보호대상자는 제외한다.
유공자등 의료보호대상자라도 공단에 건강보험의 적용을 신청한 사람이나 건강보험을 적용받고 있던 사람으로서 적용배제신청을 하지 아니한 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.
가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.
고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 및 군간부후보생
선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 아니하는 사람
비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자
비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원
소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자
근로자가 없거나 1개월 미만 일용근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주
1개월 동안의 소정근로시간이 60시간이면 60시간 미만이 아니므로 직장가입자에서 제외되지 않는다.
피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하인 사람이다.
직장가입자의 배우자, 직계존속, 직계비속과 그 배우자, 형제·자매가 피부양자가 될 수 있다.
형제·자매는 30세 미만이거나 65세 이상 또는 장애인 등인 경우에 한하여 피부양자가 될 수 있다.
가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다.
자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 국민건강보험공단에 신고하여야 한다.
사망한 날의 다음 날, 국적을 잃은 날의 다음 날, 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날에 자격을 잃는다.
직장가입자의 피부양자가 된 날과 수급권자가 된 날에도 자격을 잃는다.
가입자 및 피부양자의 자격 관리
보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수
보험급여의 관리와 보험급여 비용의 지급
가입자 및 피부양자의 질병의 조기 발견·예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업
건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력, 자산의 관리·운영 및 증식사업
공단은 임원으로서 이사장 1명, 이사 14명 및 감사 1명을 둔다.
이사장의 임기는 3년, 이사와 감사의 임기는 각각 2년으로 하며 공무원인 이사는 임기의 적용에서 제외한다.
요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.
건강보험심사평가원은 보험자가 아니라 심사와 평가를 맡는 기관이다.
가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시한다.
요양비는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 준요양기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에 그 비용을 지급하는 급여다.
부가급여로 임신·출산 진료비를 지급할 수 있다.
장애인인 가입자와 피부양자에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있다.
공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.
건강검진은 일반건강검진, 암검진, 영유아건강검진으로 구분한다.
일반건강검진은 2년마다 1회 이상 실시하되 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여는 1년에 1회 실시한다.
영유아건강검진은 6세 미만의 가입자 및 피부양자를 대상으로 한다.
요양급여는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국, 「약사법」에 따른 한국희귀·필수의약품센터, 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소에서 실시한다.
공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.
고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에도 보험급여를 하지 아니한다.
고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문·진단을 기피한 경우에도 보험급여를 하지 아니한다.
업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우에도 보험급여를 하지 아니한다.
공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 준요양기관, 보조기기 판매업자, 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여나 급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
이 권리를 구상권이라 하며 징수권이나 수급권과 구분하여야 한다.
공단은 건강보험사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다.
보험료는 가입자의 자격을 취득한 날이 속하는 달의 다음 달부터 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수한다.
다만 자격을 매월 1일에 취득한 경우나 건강보험 적용 신청으로 자격을 취득하는 경우에는 그 달부터 징수한다.
직장가입자의 보험료율은 1천분의 80의 범위에서 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다.
직장가입자의 보수월액보험료는 직장가입자와 사용자가 각각 100분의 50씩 부담한다.
직장가입자가 교직원으로서 사립학교에 근무하는 교원이면 그 교원이 100분의 50, 학교경영기관이 100분의 30, 국가가 100분의 20을 각각 부담한다.
사립학교에 근무하는 교원이 아닌 교직원은 100분의 50씩 부담한다.
지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부한다.
다만 소득 및 재산이 없는 미성년자와 대통령령으로 정하는 기준에 해당하는 미성년자는 납부의무를 부담하지 아니한다.
보험료는 그 달의 보험료를 그 다음 달 10일까지 납부하여야 한다.
국가는 매년 예산의 범위에서 해당 연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 공단에 지원한다.
「국민건강보험법」은 공단이 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 국민건강증진기금에서 자금을 지원받을 수 있다고만 정하고 있다.
100분의 6이라는 구체적인 비율은 「국민건강증진법」 부칙에서 2027년 12월 31일까지 한시적으로 정하고 있다.
다만 그 지원금액은 해당 연도 부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다.
국고의 100분의 14와 기금의 100분의 6을 합하여 해당 연도 보험료 예상수입액의 100분의 20이 지원의 기준이 된다.
가입자 및 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다.
이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.
사용관계가 끝난 사람 중 직장가입자로서의 자격을 유지한 기간이 보건복지부령으로 정하는 기간 동안 통산 1년 이상인 사람은 지역가입자가 된 이후 최초로 지역가입자 보험료를 고지받은 날부터 그 납부기한에서 2개월이 지나기 이전까지 공단에 직장가입자로서의 자격을 유지할 것을 신청할 수 있다.
임의계속가입자로서 직장가입자의 자격을 유지할 수 있는 기간은 36개월이다.
보험료를 징수할 권리, 보험료를 돌려받을 권리, 보험급여를 받을 권리, 보험급여 비용을 받을 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.
| 사항 | 기준 |
|---|---|
| 건강보험정책심의위원회 | 위원장 보건복지부차관 포함 25명, 임기 3년 |
| 임의계속가입자 | 직장가입자 자격 유지 36개월 |
| 국민건강보험종합계획 | 5년마다 + 연도별 시행계획 매년 |
| 자격 취득·변동 신고 | 14일 이내 |
| 공단 임원 | 이사장 1명, 이사 14명, 감사 1명 |
| 일반건강검진 | 2년마다 1회(비사무직 직장가입자는 1년 1회) |
| 영유아건강검진 | 6세 미만 |
| 보험료율 | 1천분의 80의 범위 |
| 직장가입자 부담 | 가입자 50 : 사용자 50(사립학교 교원 50 : 30 : 20) |
| 보험료 납부기한 | 그 다음 달 10일까지 |
| 국고 등 지원 | 국고 100분의 14(법) + 기금 100분의 6(국민건강증진법 부칙) = 100분의 20 |
| 이의신청 | 안 날부터 90일 이내, 있은 날부터 180일 |
| 소멸시효 | 3년 |
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