PART 6. 당뇨병성 족부궤양

기타·통합재활 · 신경병증·허혈·상처·오프로딩 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD E10-E14 당뇨병 + L97 하지궤양 · 병변 유형 말초신경병증·압력·허혈·감염에 의한 족부조직 손상

실습 빈도 ★★★★☆ · 국시 빈도 ★★★★★

케이스 리포트 제목 표기 → Diabetic foot ulcer, plantar forefoot, offloading rehabilitation

감염·허혈을 먼저 선별하고 상처를 직접 부하시키지 않는 오프로딩이 핵심이며 운동은 비체중부하·안전한 부위 중심으로 처방한다.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 당뇨병성 말초신경병증과 반복 압력, 변형, 말초동맥질환·감염이 복합되어 발 피부와 심부조직에 생기는 만성 궤양이다.

· 보호감각 소실로 작은 손상을 느끼지 못하고 굳은살·부적절한 신발·발변형에 압력이 집중된다. 허혈과 고혈당은 치유를 지연하고 감염위험을 높인다.

② 호발과 국내 규모

· 당뇨 합병증 중 입원·절단 위험이 큰 질환이다. 상처팀·내분비·혈관·감염·정형·보조기·재활의 다학제 관리가 필요하다.

③ 재활 경로

· 상처깊이·감염·허혈을 평가하고 적절한 오프로딩·변연절제·드레싱·혈당·혈관치료를 시행한다. 물리치료는 허용 이동·체력·근력·교육·재발예방을 담당한다.

(2) 손상 부위와 임상양상 — 핵심 임상소견 중심

① 대표 임상양상

· 통증이 적어도 궤양이 깊을 수 있으며 발바닥 중족골두·엄지·뒤꿈치 등 압력부위에 흔하다.

· 주변 발적·열감·부종·농성삼출·악취·발열은 감염을 시사한다.

· 맥박저하·창백·냉감·휴식통·괴사는 허혈을 시사하고 치유 가능성을 낮춘다.

· 따뜻하고 붓고 빨간 발인데 통증이 적은 경우 급성 Charcot 신경관절병을 감별해야 한다.

② 비감염 신경병성 궤양 vs 감염·허혈성 위험발 감별표

(1) 필수 평가도구

① 핵심 신체검사·평가

· 상처 크기·깊이·분류로 치유·조직손상을 확인한다.

· 감염 선별·관류 ABI/TBI·맥박을 함께 사용해 병변 정도와 기능 영향을 교차 확인한다.

② 기능·안전·참여

· 10g monofilament/감각·오프로딩 순응·압력부위 등 정량 지표로 기능·안전·경과를 추적한다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 확산되는 발적·열감·농성삼출·악취·발열·오한은 감염으로 즉시 상처/의료팀 평가가 필요하다.

· 맥박저하·창백·냉감·괴사·휴식통 또는 갑작스러운 색변화는 허혈·급성 혈관문제로 긴급 혈관평가한다.

· 따뜻하고 붓고 붉은 발에 감각저하가 있으면 급성 Charcot 가능성이 있어 즉시 체중부하를 중단·고정하고 의뢰한다.

· 족욕·온열패드·맨발보행·자가 칼질/굳은살 제거를 금지하고 통증이 없다는 이유로 상처를 밟지 않는다.

S

M/59, Dx: diabetic plantar forefoot ulcer, non-infected

C/C: “아프진 않지만 발바닥 상처가 한 달째 낫지 않는다”

PI: 새 신발 후 굳은살 아래 궤양, wound clinic treatment

pHx: DM15yr, neuropathy, HTN

Red flag: 발열·농성삼출·휴식통·급성 붓기 없음

O

Ulcer plantar 1st met head 1.2×1.0cm, shallow, granulating

No spreading erythema, purulence or systemic signs

10g monofilament absent at multiple sites

Pulses palpable; vascular assessment/TBI acceptable for healing

Knee-high offloading device prescribed, adherence partial

30s CST 8 reps; usual shoes narrow, callus present

A

#1 Plantar diabetic foot ulcer

#2 Loss of protective sensation

#3 High plantar pressure/offloading need

#4 Reduced mobility and leg strength

#5 Risk of infection/ischemia/recurrence

(감염·허혈을 먼저 선별하고 상처를 직접 부하시키지 않는 오프로딩이 핵심이며 운동은 비체중부하·안전한 부위 중심으로 처방한다.)

STG 2주 내 처방 오프로딩 장치와 상처·발 일일점검을 독립 수행, 감염·허혈 악화 0회, 허용 이동 안전 확보.

LTG 12주 내 상처팀의 치유목표 달성 지원, 비체중부하 체력·근력 유지, 치료용 신발·압력관리·재발예방 습관 확립.

P

1. 매 세션 감염·허혈·Charcot·상처 상태 확인

2. 오프로딩 착탈·순응·안전보행 교육

3. 상처 비부하 상지/좌식 유산소·근력

4. 발목/무릎 ROM·전신 탈조건화 예방

5. 일일 발점검·신발·맨발금지 교육

6. 상처팀 일정에 맞춰 이동/근력/순응 재평가

※ 확산되는 발적·열감·농성삼출·악취·발열·오한은 감염으로 즉시 상처/의료팀 평가가 필요하다.

(1) 병태·감별

① 당뇨병성 족부궤양의 핵심 병태생리는 무엇인가?

· 당뇨병성 말초신경병증과 반복 압력, 변형, 말초동맥질환·감염이 복합되어 발 피부와 심부조직에 생기는 만성 궤양이다. 보호감각 소실로 작은 손상을 느끼지 못하고 굳은살·부적절한 신발·발변형에 압력이 집중된다. 허혈과 고혈당은 치유를 지연하고 감염위험을 높인다.

② 비감염 신경병성 궤양과 감염·허혈성 위험발을 어떻게 감별하나?

· 다음 소견을 종합해 판단한다. 발적/열감: 비감염 신경병성 궤양은 국소 압력주변 경미, 감염·허혈성 위험발은 확산·부종·삼출 · 전신: 비감염 신경병성 궤양은 대개 없음, 감염·허혈성 위험발은 발열·오한 가능 · 맥박: 비감염 신경병성 궤양은 유지 가능, 감염·허혈성 위험발은 저하/소실

③ 이 질환에서 반드시 확인할 평가 항목은?

· 상처 크기·깊이·분류로 치유·조직손상을 확인한다. 10g monofilament/감각·오프로딩 순응·압력부위 등 정량 지표로 기능·안전·경과를 추적한다. 대표적으로 상처 크기·깊이·분류, 감염 선별, 관류 ABI/TBI·맥박, 10g monofilament/감각 등을 사용한다.

(2) 평가·치료

④ 물리치료 중재의 핵심 원칙은?

· 상처 부위의 반복압력을 확실히 줄이는 오프로딩을 최우선으로 하고 상처에 부하를 주지 않는 방식으로 전신 기능을 유지한다. 단계와 증상 반응에 따라 부하를 조절하고 기능 과제로 연결한다.

⑤ 가장 중요한 금기 또는 red flag는?

· 확산되는 발적·열감·농성삼출·악취·발열·오한은 감염으로 즉시 상처/의료팀 평가가 필요하다. 맥박저하·창백·냉감·괴사·휴식통 또는 갑작스러운 색변화는 허혈·급성 혈관문제로 긴급 혈관평가한다.

· IWGDF Guidelines on prevention and management of diabetes-related foot disease, 2023

· IWGDF Offloading Guideline for diabetes-related foot ulcers, 2023

· 당뇨발 감염·허혈·Charcot 다학제 진료지침

· 당뇨·상처·통합재활 표준 교재

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 노인·통합재활 표준 교재

*※ 본 편은 학부 표준 교과서와 최신 임상지침을 반영한 현직 감수 전 초안이다. 평가도구 절단점·운동 강도·수술 후 프로토콜은 담당의·실습기관 기준을 우선한다.*