PART 1. 하지 절단 후 의지보행

근골격계 · 절단·의지 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD Z89.5 무릎 이하 하지의 후천성 결여

실습 빈도 ★★★☆☆ · 국시 빈도 ★★★★☆

케이스 리포트 제목 표기 → s/p Rt. transtibial amputation, prosthetic gait

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 하지의 일부를 외과적으로 절단한 상태로, 경골 절단(transtibial, 무릎 아래) 은 무릎 관절을 보존해 대퇴 절단보다 보행 예후가 좋다.

· 원인은 당뇨·말초혈관질환(혈관성) 이 다수를 차지하고, 그 밖에 외상·종양·감염이 있다. 혈관성 원인은 반대편 하지·상처 관리가 함께 중요하다.

② 호발과 국내 규모

· 고령·당뇨 인구 증가와 함께 혈관성 하지 절단이 꾸준하며, 재활 수요가 지속된다. *(※ 확정 전 최신 절단·의지 재활 통계로 진료인원·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 급성기·창상 안정 후 의지 재활로 이어지며, 회복기 재활의료기관 「라. 절단」군에 해당한다. *(※ 인정기간·군 분류는 실습기관·최신 수가 지침 기준 우선)*

(2) 손상 부위와 임상양상 — 단단 관리·통증 감별이 핵심

① 절단부(단단)와 통증 양상

· 수술 직후 단단은 부종이 있고, 시간이 지나며 성숙(원추형으로 형태 안정) 된다. 의지는 단단이 성숙한 뒤 적합한다.

· 환상지 감각(없는 발·발가락이 존재하는 듯한 비통증 느낌)은 흔하고 대개 시간이 지나며 감소한다.

② 환상지통 vs 단단통 감별

· 환상지통(phantom limb pain): 절단으로 없어진 부위에 느껴지는 통증. 신경병증성 성격(찌릿·타는 듯).

· 단단통(residual limb pain): 남아 있는 절단부 자체의 통증. 상처·감염·신경종·의지 부적합·과도한 압박이 원인일 수 있어 원인 확인이 필요하다.

· 감별 요점: 통증의 위치(없는 부위 vs 남은 부위) 로 구분하며, 단단통은 국소 원인(상처·감염·소켓 압박)을 반드시 점검한다.

③ 통증·관리 매핑표

(1) 필수 평가도구

① 단단·통증·구축

· 단단의 형태·둘레(부종)·피부·상처·성숙도를 확인하고, 환상지통/단단통을 감별한다.

· 관절가동범위(ROM) 로 굴곡 구축(경골=무릎, 대퇴=고관절) 여부를, MMT로 잔존지·근위부 근력을 평가한다.

② 기능·보행

· 균형·이동, 의지 착용 상태의 보행 패턴과 지구력을 평가하고, 필요 시 이동성·보행 지표를 기록한다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 상처·감염 red flag: 단단의 발적·열감·삼출·악취·발열은 감염 신호 — 의지 착용을 중단하고 즉시 의뢰. 특히 당뇨·혈관성 원인은 치유 지연·감염 위험이 높다.

· 반대편 하지 보호: 혈관성·당뇨 환자는 반대편 발도 궤양·절단 위험 — 발 관리·신발 점검 필수.

· 굴곡 구축: 방치 시 의지 보행이 불가능해짐 — 신전 유지·엎드려 눕기로 예방.

· 소켓 압박·피부 손상: 감각 저하 부위 과압박·마찰에 주의, 착용 후 피부 반드시 점검.

S

M/61, Dx: s/p Rt. transtibial amputation (DM foot, 6주 전)

C/C: "없는 발가락이 찌릿하게 아프다, 빨리 의족으로 걷고 싶다"

PI: 당뇨발 궤양·감염으로 우측 무릎 아래 절단, 창상 치유 후 재활 의뢰

pHx: DM 20yr(인슐린), 말초혈관질환, HTN

Red flag: 단단 원위 발적 경미 관찰 → 감염 징후 모니터, 반대편 발 궤양력

O

Stump: 우측 경골 절단, 부종 잔존·형태 성숙 진행 중, 원위 경도 발적

Skin/wound: 개방 상처 (−), 발적 경미 — 관찰 필요

Pain: phantom limb pain (+) 야간 찌릿, stump pain (−)

ROM: Rt. knee 신전 full 유지(구축 예방 중), hip 정상

MMT: Rt. hip ext. G4, quadriceps G4, 반대측 정상

Balance/Gait: 평행봉 내 임시의지 체중지지·보행 감독 수준

반대편 발: 보호 신발 착용, 발 관리 교육 중

A

#1 s/p Rt. transtibial amputation (DM·혈관성 원인)

#2 단단 부종·성숙 진행 — 의지 적합 준비 단계

#3 환상지통 (phantom limb pain)

#4 무릎 굴곡 구축 위험 (예방 중)

#5 잔존지·근위 근력 저하 / 의지 보행 미숙

(감염 배제: 개방 상처 없음, 발적 경미 — 관찰)

STG(3wk) 탄력붕대 자가적용, 부종 감소·성숙, 무릎 신전 유지, 통증 자가관리

LTG(8wk) 의지 평지 독립 보행, 지역사회 보행, 상처·감염 무발생

P

1. 탄력붕대 적용·단단 성형 — 원위 강압박, 자가 적용 교육

2. 굴곡 구축 예방 — 엎드려 눕기, 무릎 신전 유지

3. 근력 강화 — 둔근·대퇴사두·체간, 잔존지 근력

4. 환상지통 관리 — 탈감작·마사지·교육

5. 의지 착·탈의 및 체중지지 훈련 — 평행봉 → 보행기

6. 보행훈련 — 단계별, 피부 점검 병행

7. 교육 — 반대편 당뇨발 관리, 재평가 3주 후 단단·보행

※ 단단 발적·열감·삼출·발열 시 의지 착용 중단, 즉시 의뢰

(1) 단단 관리·통증

① 탄력붕대를 어떻게 감고, 그 목적은 무엇인가?

· 원위(절단 끝)를 강하게, 근위로 갈수록 약하게 감아 원위 압박이 크도록 한다. 목적은 부종을 조절하고 단단을 원추형으로 성숙시켜 의지 소켓에 잘 맞게 하는 것이다. 근위를 조이면 오히려 원위 부종을 조장한다.

② 환상지통과 단단통을 어떻게 감별하나?

· 통증의 위치로 구분한다. 환상지통은 절단으로 없어진 부위에 느껴지는 신경병증성 통증이고, 단단통은 남아 있는 절단부 자체의 통증이다. 단단통은 상처·감염·신경종·소켓 부적합 등 국소 원인을 반드시 점검해야 한다.

③ 굴곡 구축을 왜 예방하며 어떻게 하나?

· 경골 절단은 무릎, 대퇴 절단은 고관절의 굴곡 구축이 생기기 쉽고, 방치하면 의지 정렬·보행이 불가능해진다. 엎드려 눕기, 신전 포지셔닝, 무릎 아래 베개 회피로 예방한다.

(2) 원인·안전

④ 하지 절단의 흔한 원인과 그것이 재활에 주는 함의는?

· 당뇨·말초혈관질환(혈관성) 이 다수다. 이 경우 치유 지연·감염 위험이 높고 반대편 하지도 궤양·절단 위험이 있어, 상처 관리와 양측 발 관리 교육이 재활의 핵심이 된다.

⑤ 의지 보행 훈련 중 중단해야 하는 신호는?

· 단단의 발적·열감·삼출·악취·발열 같은 감염 신호, 또는 소켓 압박으로 인한 피부 손상이다. 이때는 의지 착용을 멈추고 원인을 확인·의뢰한다. 착용 후 피부 점검을 습관화한다.

· 절단·의지 재활 관련 진료 통계 — 진료인원·기준연도 확정 전 최신본 갱신

· 대한재활의학회·의지보조기 임상 지침 — 단단 관리·의지 처방

· 건강보험심사평가원 「재활의료기관 수가 시범사업 지침」 — 회복기재활 대상질환군(절단) 및 인정기간

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 근골격계·의지보조기 물리치료 표준 교재

*※ 단단 관리 프로토콜·의지 적합 시점·인정기간은 문헌·지침에 따라 차이. 실습기관·담당의 기준 우선 안내.*