PART 7. 만성심부전

심폐 · 심박출량 저하·울혈·운동불내성 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD I50 심부전 · 병변 유형 심장 펌프기능 저하·울혈·말초근육 기능저하

실습 빈도 ★★★★☆ · 국시 빈도 ★★★★★

케이스 리포트 제목 표기 → Chronic heart failure, NYHA class II-III, cardiac rehabilitation

매일 체중·부종·호흡곤란으로 울혈 악화를 선별하고 안정기에는 증상·RPE·활력 기반 유산소·근력을 시행한다.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 심장이 대사요구에 충분한 혈액을 공급하지 못하거나 높은 충만압을 필요로 해 호흡곤란·피로·부종·운동불내성을 일으키는 임상증후군이다.

· 허혈성심질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증 등이 원인이며 박출률 저하형과 보존형 등으로 분류한다. 말초근육 탈조건화도 운동제한에 크게 기여한다.

② 호발과 국내 규모

· 고령화와 만성질환으로 유병이 증가하며 반복 입원 위험이 높다. 약물·체액·리듬 관리가 안정된 환자에서 심장재활이 시행된다.

③ 재활 경로

· 심장내과의 약물최적화·안정성 확인 후 입원 또는 외래 심장재활을 진행한다. 보상실패·새 부정맥·허혈 증상은 운동보다 의학적 관리가 우선이다.

(2) 손상 부위와 임상양상 — 핵심 임상소견 중심

① 대표 임상양상

· 운동성 호흡곤란·피로·기좌호흡·야간발작성호흡곤란과 발목부종이 나타날 수 있다.

· 갑작스러운 체중증가·부종·호흡곤란은 체액저류와 보상실패 신호다.

· NYHA 기능등급과 6MWT·CPET가 운동제한과 추적에 사용된다.

· 흉통·실신·새 부정맥·휴식 호흡곤란은 즉시 중단 red flag다.

② 안정 만성심부전 vs 급성 보상실패 감별표

(1) 필수 평가도구

① 핵심 신체검사·평가

· NYHA/증상으로 기능등급을 확인한다.

· 체중·부종·호흡·6MWT/SpO₂/BP/HR을 함께 사용해 병변 정도와 기능 영향을 교차 확인한다.

② 기능·안전·참여

· RPE/Borg dyspnea·30초 의자기립/MMT 등 정량 지표로 기능·안전·경과를 추적한다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 휴식 호흡곤란·기좌호흡 급증·빠른 체중증가·부종 악화·새 산소저하는 보상실패 가능성으로 운동을 중단하고 보고한다.

· 흉통·실신/전실신·새 지속성 부정맥·증상성 저혈압은 즉시 중단하고 응급절차를 따른다.

· 숨참을 참는 Valsalva·고강도 등척성·급격한 부하상승을 피하고 충분한 준비·정리운동을 시행한다.

· 베타차단제 등으로 심박반응이 제한될 수 있으므로 목표심박만이 아니라 RPE·증상·처방기준을 함께 사용한다.

S

M/72, Dx: chronic HFrEF, NYHA III, medically compensated

C/C: “조금만 걸어도 숨이 차고 다리가 쉽게 피곤하다”

PI: 2개월 전 입원 후 약물 안정, 심장재활 의뢰

pHx: ischemic cardiomyopathy, HTN, beta-blocker

Red flag: 휴식 흉통·기좌호흡 악화·실신 없음

O

Daily weight near baseline, ankle edema 1+

BP 112/68, HR 62, SpO₂ 96% rest

6MWT 330m, Borg dyspnea 5, RPE13

No new arrhythmia or ischemic symptom during low-load test

30s chair stand 8 reps, quadriceps G4−

NYHA III, KCCQ/PSFS shows community walking limitation

A

#1 Reduced aerobic capacity

#2 Exertional dyspnea and fatigue

#3 Lower-extremity weakness

#4 Mild peripheral edema

#5 Risk of decompensation/arrhythmia

(매일 체중·부종·호흡곤란으로 울혈 악화를 선별하고 안정기에는 증상·RPE·활력 기반 유산소·근력을 시행한다.)

STG 3주 내 체중·부종·증상 자가모니터 독립, RPE 11~13에서 20분 간헐 유산소, 이상징후 없이 세션 완료.

LTG 10주 내 6MWT·의자기립·KCCQ 향상, 주 3~5일 유산소와 주 2일 근력운동, ADL·지역사회 이동 확대.

P

1. 세션 전 체중·부종·호흡·BP/HR/리듬 확인

2. 간헐 보행/자전거 RPE11~13 15→30분

3. 하지·상지 저~중저항 10~15회

4. 기능·균형·에너지보존 훈련

5. 보상실패·흉통·체중 행동계획 교육

6. 3주 후 6MWT/CST/증상/KCCQ 재평가

※ 휴식 호흡곤란·기좌호흡 급증·빠른 체중증가·부종 악화·새 산소저하는 보상실패 가능성으로 운동을 중단하고 보고한다.

(1) 병태·감별

① 만성심부전의 핵심 병태생리는 무엇인가?

· 심장이 대사요구에 충분한 혈액을 공급하지 못하거나 높은 충만압을 필요로 해 호흡곤란·피로·부종·운동불내성을 일으키는 임상증후군이다. 허혈성심질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증 등이 원인이며 박출률 저하형과 보존형 등으로 분류한다. 말초근육 탈조건화도 운동제한에 크게 기여한다.

② 안정 만성심부전과 급성 보상실패를 어떻게 감별하나?

· 다음 소견을 종합해 판단한다. 호흡곤란: 안정 만성심부전은 기저 NYHA 수준, 급성 보상실패는 휴식·기좌호흡 증가 · 체중·부종: 안정 만성심부전은 안정, 급성 보상실패는 단기간 증가·부종 악화 · 활력: 안정 만성심부전은 처방 범위, 급성 보상실패는 저혈압·빈맥·산소저하

③ 이 질환에서 반드시 확인할 평가 항목은?

· NYHA/증상으로 기능등급을 확인한다. RPE/Borg dyspnea·30초 의자기립/MMT 등 정량 지표로 기능·안전·경과를 추적한다. 대표적으로 NYHA/증상, 체중·부종·호흡, 6MWT/SpO₂/BP/HR, RPE/Borg dyspnea 등을 사용한다.

(2) 평가·치료

④ 물리치료 중재의 핵심 원칙은?

· 의학적으로 보상된 상태에서 RPE·증상·혈압·심박·리듬을 사용해 유산소와 근력을 점진하고 체액울혈 자가모니터를 교육한다. 단계와 증상 반응에 따라 부하를 조절하고 기능 과제로 연결한다.

⑤ 가장 중요한 금기 또는 red flag는?

· 휴식 호흡곤란·기좌호흡 급증·빠른 체중증가·부종 악화·새 산소저하는 보상실패 가능성으로 운동을 중단하고 보고한다. 흉통·실신/전실신·새 지속성 부정맥·증상성 저혈압은 즉시 중단하고 응급절차를 따른다.

· 2023 Focused Update of the ESC Guidelines for acute and chronic heart failure

· AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure

· 심장재활 운동처방·위험도분류 임상지침

· 심폐물리치료 표준 교재 — 심부전 재활

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 심폐물리치료 표준 교재

*※ 본 편은 학부 표준 교과서와 최신 임상지침을 반영한 현직 감수 전 초안이다. 평가도구 절단점·운동 강도·수술 후 프로토콜은 담당의·실습기관 기준을 우선한다.*