PART 3. 전방십자인대 재건술 후(ACLR)

근골격계 · 술후 프로토콜 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD S83.5 무릎 십자인대 손상 / 술후 상태

실습 빈도 ★★★★☆ · 국시 빈도 ★★★★☆

케이스 리포트 제목 표기 → s/p Rt. ACL reconstruction

s/p = status post. 수술명이 제목의 중심이며 시간 축(주차)이 항상 붙는다. TKA와 달리 이식건 보호가 프로토콜을 지배한다.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· ACL은 경골의 전방 전위와 회전을 제어하는 인대로, 점프 착지·급감속·방향전환(비접촉 손상)이나 접촉 손상으로 파열된다.

· 재건은 파열된 ACL을 자가건(슬괵건·골-슬개건-골 등)이나 동종건으로 대체하는 수술이다.

· 재활의 핵심 전제는 이식건이 시간에 따라 성숙(ligamentization)하므로, 초기에는 이식건에 과부하를 주지 않고 단계적으로 부하를 올린다는 점이다.

② 호발과 규모

· 젊은 활동 인구·운동선수에서 흔하며 여성에서 비접촉 손상 위험이 높다고 알려져 있다.

· 스포츠 손상 중 대표적 재건 수술군에 속한다. *(※ 확정 전 최신 통계로 수술건수·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 술후 정형외과 → 외래 물리치료 중심으로 주차별 단계 프로토콜을 따라 진행하며, 최종 목표는 스포츠·활동 복귀다.

(2) 술후 임상양상 — 이식건 보호와 신전·quad가 핵심

① 초기에 문제가 되는 것

· 부종·통증으로 대퇴사두근이 억제되어 quadriceps 활성 저하·extension lag이 생긴다.

· 완전 신전 소실은 보행 이상·전방 무릎통증·굴곡 구축으로 이어지므로 조기 회복이 중요하다.

· 이식건 보호: 초기 과도한 전방 전단(예: 무릎 신전 마지막 범위에서의 개방사슬 등장성 대퇴사두 저항운동)은 이식건 스트레스를 높인다.

② 이식건 보호 vs 조기 회복 대구표

(1) 필수 평가

· ROM: 특히 완전 신전(0°) 확보 여부와 굴곡 범위.

· 부종(둘레)·삼출: 근억제·운동 진행의 지표.

· 대퇴사두근 활성/MMT·extension lag: quad set 시 내측광근 수축 관찰.

· 체중부하·보행: 단계에 맞는 부하 진행, 보행 대칭.

· 고유수용성·균형: 단일지지 균형 등.

· 기능·복귀 검사(후기): hop test(편측 대칭성, LSI), 등속성 근력 대칭, 복귀 시점(시간 경과) — 세 축을 함께 본다.

(2) 평가도구 요약표

술후 초기 특수검사 주의

Lachman·전방전위·Pivot-shift 같은 전방 안정성 검사는 이식건에 스트레스를 주므로 술후 초기에는 임의로 시행하지 않는다. 안정성 확인은 집도의 판단·지시에 따른다. 리포트에는 이식건 보호 원칙을 기록한다.

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (STG/LTG)

(3) 술후 주차별 중재 (단계 프로토콜)

※ 이식건 종류·집도의 지침·기관에 따라 진행 속도가 크게 다르다. 반드시 집도의·실습기관 프로토콜을 우선하고 위는 일반 골격으로만 참고.

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 초기 과도한 전방 전단력 회피 — 고범위 개방사슬 대퇴사두 저항운동은 이식건 스트레스. 초기 근력은 폐쇄사슬 중심.

· 완전 신전 소실 방지 — 신전 확보를 최우선(무릎밑 베개 금지, 신전 유지).

· 체중부하·ROM 진행은 프로토콜·집도의 지시 준수 — 단계 건너뛰기 금지.

· 부종·통증 급증, 무릎 꺾임(giving way), 잠김 → 진행 중단·보고.

· DVT 징후(편측 종아리 통증·부종·열감) → 즉시 중단·보고.

· 스포츠 복귀는 기준 충족 후 — 조기 복귀는 재파열 위험.

S

M/24, Dx: s/p Rt. ACL reconstruction (hamstring autograft), OP 2024.06.30 (또는 현재 시점 기준 과거 날짜로 수정) (POD #21)

C/C: "무릎이 다 안 펴지고 힘이 안 들어간다, 부었다"

PI: 축구 중 방향전환하다 비접촉 손상, MRI상 ACL 완전파열 확인 후 재건

pHx: 특이사항 없음, 대학 축구 동아리 활동

Goal: 스포츠 복귀 희망

O

Inspection: 절개부 치유 양호, 슬관절 주위 부종/경도 삼출

Pain NRS: 3/10 rest, 5/10 during exercise

ROM: Rt. knee extension −5°(미확보), flexion 105°

Quad activation: poor VMO contraction, active extension lag 5°

Girth(mid-patella): Rt. +2.0cm vs Lt.

Gait: 보호적 보행, 단계적 체중부하 진행 중(프로토콜 상 FWB로 이행)

Balance: single-leg stance 불안정

Special test: 전방 안정성 검사 미시행(이식건 보호)

A

#1 Incomplete knee extension (−5°)

#2 Quadriceps activation deficit with extension lag 5°

#3 Post-op swelling (+2.0cm)

#4 Impaired neuromuscular control/balance

#5 Not yet ready for sports return

STG 완전 신전 0° 확보, 부종↓, quad 활성 회복(lag 0°), 정상 보행 패턴

LTG hop·근력 LSI ≥90%, 고유수용성 정상화, 기준 충족 시 단계적 스포츠 복귀

P

1. Quad set·SLR·VMO 활성 — 10회×3세트, 1일 3회

2. 완전 신전 확보 — prone hang, heel prop, 10분×2회 (무릎밑 베개 금지)

3. 부종 관리 — 냉치료·거상, 운동 후 15분

4. 폐쇄사슬 근력 — 미니스쿼트·레그프레스 안전범위(초기 과도 전방전단 회피)

5. 보행훈련 — 프로토콜 상 허용 체중부하로 정상 패턴 유도

6. 균형·고유수용성 — 단일지지 균형 등 단계적 도입

7. 교육 — 단계 프로토콜 준수, 조기 복귀 금지, 무릎 꺾임·부종 급증 시 보고

8. 재평가 — ROM·quad 활성·부종, 후기 hop/근력 LSI

※ ROM·체중부하·복귀 진행은 집도의·실습기관 프로토콜 우선. DVT·giving way 시 즉시 보고

(1) 병태·평가

① ACLR 후 완전 신전 회복을 왜 서두르나?

· 완전 신전이 안 되면 보행 이상, 전방 무릎통증, 굴곡 구축, 대퇴사두근 억제 지속으로 이어진다. 굴곡은 뒤에도 늘릴 수 있지만 신전 소실은 회복이 어렵고 기능에 즉각 영향을 주므로 초기부터 완전 신전(0°)을 확보한다.

② 초기 근력운동을 폐쇄사슬로 하는 이유는?

· 개방사슬로 무릎을 마지막 범위까지 저항하며 펴면 경골이 앞으로 밀리는 전방 전단력이 커져 이식건에 스트레스가 된다. 폐쇄사슬(발이 지면에 고정)은 관절 압박과 근 공동수축으로 전단을 줄여 이식건을 보호하면서 근력을 회복한다. *(정확한 허용 범위는 집도의 지시)*

③ Extension lag은 왜 생기고 어떻게 접근하나?

· 부종·통증에 의한 관절원성 근억제로 대퇴사두근(특히 내측광근)이 능동 신전 마지막 범위를 못 채운다. quad set·VMO 활성·SLR과 부종 관리로 근억제를 풀어 lag을 소실시킨다.

(2) 복귀·안전

④ 스포츠 복귀는 무엇으로 판단하나?

· 한 가지가 아니라 ① hop test 등 기능검사의 사지 대칭 지수(LSI ≥90%), ② 근력 대칭성, ③ 충분한 시간 경과(이식건 성숙)를 함께 본다. 조기 복귀는 재파열 위험을 높이므로 기준 충족 전에는 단계적 훈련에 머문다.

⑤ 초기에 피해야 할 동작은?

· 이식건에 과도한 전방 전단을 주는 동작(고범위 개방사슬 대퇴사두 저항 신전), 통증·부종을 유발하는 과부하, 프로토콜을 건너뛴 조기 방향전환·점프다. 초기는 부종 관리·완전 신전·CKC 근력·단계적 체중부하가 중심이다.

· 대한슬관절학회·정형외과 ACL 재건 재활 관련 진료지침 — 단계별 프로토콜·복귀 기준

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 근골격계 물리치료 표준 교재

· 스포츠물리치료 표준 교재 — 이식건 보호·CKC·복귀 검사(hop test, LSI)

· Development of Evaluation Items for Physical Therapy Clinical Practice, *PTRS* 2024

*※ 이식건 종류·주차별 프로토콜·LSI 절단점·복귀 시점은 문헌·기관에 따라 차이. 집도의·실습기관 프로토콜 우선 안내.*