PART 2. 슬관절 전치환술 후(TKA)

근골격계 · 술후 프로토콜 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD Z96.65 인공무릎관절 삽입상태 (원발상병 M17.1 원발성 무릎관절증)

실습 빈도 ★★★★★ · 국시 빈도 ★★★★☆

케이스 리포트 제목 표기 → s/p Rt. TKA d/t Rt. knee OA (K-L grade Ⅳ)

s/p = status post(수술 후 상태). 근골격계 술후 케이스는 질환명이 아니라 수술명이 제목의 중심이며 시간 축(POD)이 항상 붙는다.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 말기 무릎 골관절염(K-L grade Ⅲ~Ⅳ), 류마티스관절염, 외상 후 관절염 등으로 손상된 관절면을 인공 삽입물로 치환하는 수술이다.

· 목적은 통증 감소와 기능 회복이며, 보존적 치료에 반응하지 않는 말기 관절염이 주 적응증이다.

· 술후 문제의 핵심은 통증·부종 → 대퇴사두근 억제 → 신전 지연(extension lag)·굴곡 구축으로 이어지는 연쇄다.

② 호발과 국내 규모

· 65세 이상, 여성에서 호발하며 비만·내반슬이 위험인자다.

· 무릎관절증·TKA는 입원 다빈도 상위 수술군에 속한다. *(※ 확정 전 최신 심평원·건보공단 통계로 진료인원·수술건수·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 술후 급성기 정형외과 → 회복기 재활로 이어진다.

· 회복기 재활의료기관은 「다-3. 양측 슬관절치환술」만 대상이며, 단측 TKA는 회복기재활 대상이 아니다. *(※ 제도 기준·인정일수는 최신 지침으로 확인)*

(2) 술후 임상양상 — 신전 회복과 근억제가 핵심

① 술후에 문제가 되는 것

· 통증·부종으로 능동 운동을 회피하면 ROM 회복이 지연된다(1차 원인).

· 대퇴사두근 억제(arthrogenic muscle inhibition)로 능동 신전이 끝까지 안 되는 extension lag이 생긴다.

· 굴곡 구축(무릎이 끝까지 안 펴짐)은 입각기 안정성을 떨어뜨리고 보행 에너지를 늘리며, 시간이 지날수록 교정이 어렵다.

· 눈으로 확인되는 징후: 누웠을 때 무릎 뒤가 바닥에 안 닿음, 다리 들 때 무릎이 굽은 채 올라감(lag), 허벅지 앞 근육이 가늘어짐, 수술측 체류시간 감소.

② 신전 회복 우선 vs 굴곡 목표 대구표

(1) 필수 평가

· ROM(고니오미터): 굴곡·신전을 각각 기록하되 신전 결손(−각도)을 반드시 명시한다.

· Extension lag: 수동 신전(PROM)과 능동 신전(AROM)의 차이 — 근억제의 핵심 지표.

· MMT: 대퇴사두근·햄스트링. 부종/부하 통증으로 저평가될 수 있음에 유의.

· 부종(둘레): 슬개골 중앙 및 상방 기준, 건측과 비교.

· Patellar mobility: 슬개골 상하·내외 활주(굴곡·신전 모두에 영향).

· 기능·안전: TUG(>13.5초 낙상 위험), 30초 의자 일어서기, WOMAC/KOOS 자가보고.

(2) 평가도구 요약표

특수검사는 술후에 대부분 금기·무의미

McMurray, Lachman, 전·후방 전위 검사 등 인대·반월상연골 검사는 인공관절 치환 후에는 의미가 없거나 금기다. 교과서 무릎 특수검사를 그대로 리포트에 옮기면 감점. 술후에는 ROM·근력·부종·슬개골 가동성·기능검사가 평가의 중심이다.

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (STG/LTG)

(3) 술후 주차별 중재 (POD 프로토콜)

※ 술식·집도의 지침·기관 프로토콜에 따라 차이가 크다. 반드시 집도의·실습기관 프로토콜을 우선하고 위는 일반 골격으로만 참고.

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 무릎 밑 베개 금지 — 굴곡 구축의 가장 흔한 원인. 발뒤꿈치 밑에 수건을 받쳐 신전 유도.

· 무리한 강제 굴곡 금지 — 통증·부종을 키워 ROM 회복을 늦춘다.

· DVT 징후(편측 종아리 통증·압통·부종·열감·피부색 변화) → 즉시 중단·보고, 임의 마사지 금지.

· 감염 징후(절개부 발적·열감·삼출·발열) → 인공관절 감염은 재수술 사유.

· 체중부하 지시 준수 — 시멘트/무시멘트형에 따라 다름. 차트 지시(FWB/PWB/TDWB) 확인.

· 고충격 활동 제한(달리기·점프·급회전) — 삽입물 마모 촉진.

S

F/71, Dx: s/p Rt. TKA d/t Rt. knee OA (K-L gr. Ⅳ), OP 2026.07.22 (POD #14)

C/C: "무릎이 다 안 펴지고, 굽힐 때 아파서 못 굽히겠다"

PI: 10여 년 전부터 양측 무릎 통증, 보존치료 지속했으나 호전 없어 우측 TKA 시행

pHx: HTN 12yr, DM(−), Lt. knee OA(K-L gr.Ⅲ, 수술예정 없음)

Lifestyle: 주부, 엘리베이터 있는 아파트 5층, 좌식 생활

O

Inspection: 절개부 치유 양호, 발적·삼출 없음, 슬관절 주위 부종

Pain NRS: 4/10 at rest, 7/10 during AROM

Girth(mid-patella): Rt. 42.5cm / Lt. 39.0cm (+3.5cm)

ROM: Rt. knee flexion AROM 78°/PROM 88°, extension AROM −10°/PROM −2°

Active extension lag: 8°

MMT: Rt. quadriceps G3, hamstring G3+ / Lt. all G5

Patellar glide: decreased in all directions, esp. superior

Gait: walker, PWB on Rt., decreased Rt. stance time, step-to on stairs

TUG: 26.4 sec with walker / 30s chair stand: 4 reps with UE support

DVT sign: calf tenderness (−), Homans' (−)

A

#1 Post-op pain of Rt. knee (NRS 7/10 on movement)

#2 Swelling of Rt. knee (+3.5cm vs Lt.)

#3 Limited Rt. knee ROM (flexion 78°, extension −10°)

#4 Rt. quadriceps weakness with active extension lag 8°

#5 Decreased functional mobility (TUG 26.4s)

#6 Dependency in stair climbing

STG(2wk) flexion 78→95°, extension −10→0°, lag 0°, 보행기로 병동 50m 감독보행

LTG(6wk) flexion ≥110°, quad ≥G4+, 지팡이 없이 실내독립·계단 교대보행, TUG <13.5초

P

1. Quad set 및 SLR — 10회×3세트, 1일 3회 (extension lag 소실)

2. Heel slide·능동보조 굴곡 — 통증 NRS 5 이하, 10회×3세트

3. Patellar mobilization — 상하·내외 각 30초×3회

4. Prone hang / towel roll under heel — 신전 확보, 10분×2회

5. 보행훈련 — 보행기, 병동 50m, 1일 2회 감독 하

6. 냉치료·거상 — 운동 후 15분

7. 교육 — 무릎밑 베개 금지, 신전 자세 유지, DVT·감염 징후 시 보고

8. 재평가 — 1주 후 ROM·extension lag·둘레

※ 체중부하는 차트 지시(PWB) 준수. 종아리 통증·부종·발열·절개부 삼출 시 즉시 중단·보고

(1) 병태·평가

① TKA 후에 굴곡보다 신전 회복을 먼저 챙기는 이유는?

· 완전 신전이 안 되면 입각기 내내 대퇴사두근이 작용해야 무릎이 꺾이지 않아 에너지 소모·피로·통증이 늘고, 굴곡 구축은 시간이 지날수록 교정이 어렵다. 굴곡은 나중에도 늘릴 수 있지만 신전 손실은 회복이 훨씬 어렵다.

② Extension lag이란 무엇이고 왜 생기나?

· 수동으로는 펴지는데 능동으로는 끝까지 못 펴는 차이다(예: PROM −2°, AROM −10° → lag 8°). 통증·부종에 의한 관절원성 근억제로 대퇴사두근, 특히 내측광근이 제대로 수축하지 못해 생긴다. 그래서 quad set·SLR을 최우선으로 한다.

③ 무릎 밑에 베개를 받치면 안 되는 이유는?

· 무릎이 굽은 자세로 오래 유지되면 후방 관절낭·햄스트링이 단축되어 굴곡 구축이 생긴다. 환자는 그 자세가 편하므로 이유를 설명하고 발뒤꿈치 밑에 수건을 받쳐 무릎이 펴지도록 유도한다.

(2) 위험·기능

④ DVT를 의심해야 하는 징후와 대처는?

· 편측 종아리의 통증·압통·부종·열감·피부색 변화가 대표적이다. TKA는 DVT 고위험 수술이므로 매 세션 전 확인하고, 의심되면 운동을 중단하고 즉시 보고하며 임의로 마사지·강한 하지 운동을 하지 않는다.

⑤ 이 환자가 계단에서 건측부터 올라가는 이유는?

· 수술측 대퇴사두근이 약해(G3) 체중을 들어올릴 신전력이 부족하기 때문이다. (계단 오르기에는 일반적으로 G4 이상의 근력이 필요하다.) 건측이 먼저 올라가 몸을 끌어올리는 step-to 패턴이 나타난다. 근력이 회복되면 교대 보행(step-over-step)으로 전환한다. *(기억법 — 올라갈 때 건측 먼저, 내려올 때 환측 먼저)*

· 국민건강보험공단 「주요수술 통계연보」 — TKA 수술건수·입원일수 (기준연도 확정 전 최신본 갱신)

· 건강보험심사평가원 — 무릎관절증(M17) 진료인원 (기준연도 확정 전 최신본 갱신)

· 건강보험심사평가원 「재활의료기관 수가 시범사업 지침」 — 「다-3. 양측 슬관절치환술」 인정 기준

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 근골격계 물리치료 표준 교재

· Development of Evaluation Items for Physical Therapy Clinical Practice, *PTRS* 2024

*※ 주차별 프로토콜·목표 각도·절단점은 문헌·기관에 따라 차이. 집도의·실습기관 프로토콜 우선 안내.*