PART 4. 외상성 뇌손상 (TBI)

신경계 · 인지-운동 복합 손상 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD S06 두개내손상 · 병변 유형 UMN(상위운동신경원)

실습 빈도 ★★★☆☆ · 국시 빈도 ★★★★☆

케이스 리포트 제목 표기 → s/p TBI, cognitive-motor deficit

편마비만이 아니라 인지-운동 복합 결손과 초조기(agitation) 행동관리가 축이 되는 케이스.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 낙상·교통사고·폭행·스포츠 등 외력에 의한 두개내 손상으로, 국소 손상과 함께 미만성 축삭손상(diffuse axonal injury) 등 광범위 손상이 동반될 수 있다.

· 일차 손상(충격 순간) 이후 부종·저산소·두개내압 상승 등 이차 손상이 예후에 크게 작용한다.

② 호발과 국내 규모

· 청장년 남성(사고)과 고령자(낙상)에서 상대적으로 흔하며, 후천적 장애의 주요 원인 중 하나다. *(※ 확정 전 최신 통계로 발생·진료인원·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 급성기 안정 후 회복기 재활의료기관 「가. 뇌손상」군으로 이어지며, 조기 입원 시 최대 180일 인정. *(※ 인정기간·요건은 실습기관·최신 수가지침 기준 우선)*

(2) 손상 부위와 임상양상 — 인지-운동 복합이 핵심

① 대표 임상양상

· 운동: 편마비·실조·경직·균형장애 등 손상 부위에 따라 다양하다.

· 인지-행동: 주의력·기억력·집행기능 저하, 그리고 회복 과정에서 초조·공격성·탈억제(agitation) 가 나타날 수 있다.

· 합병증: 이소성 골화(heterotopic ossification), 경직, 행동장애가 재활을 어렵게 한다.

② GCS 중증도 · RLA 인지단계 요약표

(1) 필수 평가도구

① 의식·인지 우선

· GCS로 의식 수준을, Rancho Los Amigos(RLA) 단계로 인지회복 시기를 판정한다. 인지 단계가 물리치료 접근 방식을 결정한다.

② 운동·균형·기능

· 운동은 MMT·MAS·Brunnstrom(편마비 동반 시), 균형·보행·ADL은 BBS·10MWT·MBI로 평가한다. 이소성 골화가 의심되면 관절 ROM·국소 열감·통증을 확인한다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 초조기(agitation) 행동관리 — 과도한 자극·비일관 지시가 초조를 악화. 구조화·일관성·자극 최소화·안전(낙상·자·타해) 확보.

· 두개내압 상승 징후 — 두통 악화·구토·의식저하·동공 변화 시 즉시 중단·보고(red flag).

· 이소성 골화 — 관절 열감·부종·ROM 급감·통증 시 무리한 신장 피하고 보고.

· 경직·구축 — 포지셔닝·ROM으로 예방, 감각저하 부위 온열·전기 화상 주의.

S

M/28, Dx: s/p TBI (교통사고, diffuse axonal injury 동반)

C/C: (보호자) "사고 후 자주 흥분하고 지시를 잘 못 따른다"

PI: 오토바이 사고로 두부 외상, 응급수술 후 중환자실 경유, 현재 재활의학과 전과

pHx: 특이 기저질환 없음

Red flag: 현재 의식 명료화 진행 중, 두통 악화·의식저하 없음. 초조 행동 관찰됨

O

Mental/Cognition: GCS E3V4M5 = 12, RLA level Ⅳ (agitated) — 주의 산만, 단순 지시 간헐 수행

Motor: Rt. 편측 MMT 대체로 G3, MAS elbow flexor 1+

Balance: BBS 32/56 (감독 필요)

ROM/HO 감시: 좌측 고관절 경도 열감·ROM 제한 → HO 감별 필요

Gait: 감독·보조 하 단거리, 10MWT 0.5 m/s

ADL: MBI 50/100 (인지 영향)

A

#1 Cognitive-behavioral impairment (RLA Ⅳ, agitation)

#2 Motor weakness/spasticity (MMT G3, MAS 1+)

#3 Impaired balance (BBS 32/56)

#4 R/O heterotopic ossification (Lt. hip)

#5 ADL limitation (MBI 50/100)

(인지 단계에 맞춘 구조화 접근, 초조기 행동관리 필요)

STG(2wk) 구조화 세션서 단순 지시 수행률 향상 / 감독 하 좌위·기립 균형

LTG(8wk) 감독 하 실내 보행·기본 ADL / BBS ≥45 / 과제 참여도 증가

P

1. 구조화된 짧은 세션 — 일관된 지시·자극 최소화, 안전 확보

2. 수동·능동보조 ROM 및 포지셔닝 — 구축·이소성골화 예방

3. 좌위·기립 균형훈련 — 감독 하, 낙상예방

4. 과제지향 훈련 — 인지 단계에 맞춰 반복·단서 제공

5. 경직 관리 — 신장·포지셔닝(HO 의심 관절은 무리한 신장 회피)

6. 보호자 교육 — 초조 대응·환경 구조화, 낙상·안전

7. 재평가 — 2주 후 GCS·RLA·BBS·MBI

※ 두통·구토·의식저하·동공변화, 관절 열감·ROM 급감 시 즉시 중단·보고

(1) 병태·평가

① GCS와 RLA는 각각 무엇을 보는가?

· GCS(Glasgow Coma Scale) 는 눈뜸·언어·운동 반응을 합산해 의식 수준(중증도) 을 3~15점으로 나타낸다. RLA(Rancho Los Amigos) 는 회복 과정의 인지-행동 단계(Ⅰ~Ⅷ) 를 기술한다. GCS는 중증도, RLA는 회복 시기를 본다.

② TBI가 뇌졸중과 다른 점은?

· 뇌졸중이 국소 혈관 영역 손상 위주라면, TBI는 외력에 의한 미만성·복합 손상으로 인지-행동 결손이 두드러진다. 그래서 운동 재활에 앞서 인지 단계에 맞춘 접근과 행동관리가 필요하다.

③ 이소성 골화는 어떻게 의심하고 대응하나?

· 관절 주변 열감·부종·ROM의 급격한 제한·통증이 있으면 이소성 골화를 의심한다. 무리한 신장은 피하고 담당의에게 보고해 영상·검사로 확인한다.

(2) 치료·행동관리

④ RLA Ⅳ(초조기) 환자는 어떻게 접근하나?

· 자극을 최소화하고 구조화·일관된 지시로 짧고 단순한 세션을 진행한다. 과도하거나 비일관적인 자극은 초조를 악화시키므로, 조용하고 예측 가능한 환경과 안전(낙상·자·타해) 확보가 우선이다.

⑤ TBI 재활에서 물리치료사가 특히 경계할 신경학적 악화 징후는?

· 두통 악화, 구토, 의식 수준 저하, 동공 크기·반응 변화 등 두개내압 상승 징후다. 세션 중 이런 변화가 보이면 즉시 중단하고 보고한다.

· 신경계 물리치료 표준 교재 — TBI 병태·평가·중재

· Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning — 인지회복 단계

· Glasgow Coma Scale — 의식수준 평가

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 회복기 재활 수가 시범사업 지침

· 국내 손상·재활 통계 — 발생·진료인원 확정 전 최신본 갱신

*※ GCS·RLA 해석과 이소성 골화·초조 관리 프로토콜은 문헌·기관에 따라 차이. 실습기관·담당의 기준 우선.*