PART 3. 지주막하출혈 (동맥류)

신경계 · 뇌졸중 케이스 (지주막하 출혈형)

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD I60 지주막하출혈 · 병변 유형 UMN(상위운동신경원)

실습 빈도 ★★★☆☆ · 국시 빈도 ★★★★☆

케이스 리포트 제목 표기 → s/p aneurysmal SAH

뇌실질 편마비보다 혈관연축·재파열·수두증이라는 시기별 합병증 관리가 축이 되는 케이스.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 지주막하 공간의 출혈로, 가장 흔한 원인은 뇌동맥류(cerebral aneurysm) 파열이다. 파열된 동맥류는 클립결찰(clipping) 또는 코일색전(coiling)으로 처치한다.

· 위험인자는 고혈압·흡연·과음·동맥류 가족력이며, 여성에서 상대적으로 흔하다.

② 호발과 국내 규모

· 뇌졸중 중 출혈성의 한 유형으로, 다른 뇌졸중보다 상대적으로 젊은 연령에서도 발생할 수 있다. *(※ 확정 전 최신 질병관리청 발생통계·심평원 진료현황으로 진료인원·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 동맥류 처치·급성기 합병증 안정 후 회복기 재활로 이어지며, 뇌손상 질환군에 준해 관리한다. *(※ 인정기간·요건은 실습기관·최신 수가지침 기준 우선)*

(2) 손상 부위와 임상양상 — 시기별 합병증이 핵심

① 대표 임상양상과 시기별 위험

· 발병 시 벼락두통·경부강직·구토·의식저하가 나타나며, 국소 신경학적 결손은 출혈 위치·이차 손상에 따라 다양하다.

· 재파열(rebleeding) — 초기(특히 처치 전) 위험이 가장 높아 혈압관리가 핵심.

· 혈관연축(vasospasm) — 통상 발병 3~14일 사이 위험, 지연성 뇌허혈로 새 신경학적 결손을 유발할 수 있다.

· 수두증(hydrocephalus) — 뇌척수액 순환 장애로 의식·인지 저하, 보행·요실금 등을 유발할 수 있다.

② SAH vs 뇌실질 출혈(ICH) 감별표

(1) 필수 평가도구

① 의식·활력징후 우선

· 다른 뇌졸중보다 의식 수준·활력징후 모니터의 비중이 크다. 의식은 GCS로, 혈압·맥박·의식 변화를 치료 전후로 기록한다.

· 새로운 국소결손·의식저하·두통 악화는 혈관연축·재파열·수두증을 시사하므로 즉시 보고한다.

② 운동·균형·기능

· 국소 결손이 있으면 MMT·MAS·Brunnstrom로, 균형·보행·ADL은 BBS·10MWT·MBI로 평가한다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 재파열 — 초기·처치 전후 혈압 급상승 회피. Valsalva·과도한 힘주기 금지, 혈압 상한은 담당의 지정치 준수.

· 혈관연축(발병 3~14일) — 이 시기 재활 시작·강도는 담당의 확인 필수. 새 국소결손·의식저하 시 즉시 중단·보고(red flag).

· 수두증 — 의식·인지·보행 악화, 두통·구토 시 즉시 보고.

· 활력징후·의식 — 세션 전후 반드시 모니터.

S

F/55, Dx: s/p aneurysmal SAH (Ant. communicating a. aneurysm, coiling 시행)

C/C: "머리가 터질 듯 아팠고 이후 기운이 없고 어지럽다"

PI: 갑작스러운 벼락두통·구토로 응급실 내원, SAH 진단 후 코일색전술, 현재 재활의학과 협진

pHx: HTN, 흡연력, 동맥류 가족력(+)

Red flag: 현재 두통 악화·의식저하·새 국소결손 없음 (연축기 경과 관찰 중)

O

Mental: Alert / GCS E4V5M6 = 15

Vital: BP 126/78 mmHg, HR 72 bpm (담당의 지정 상한 이내, 안정)

Motor: 상·하지 MMT 대체로 G4, 명확한 편마비 없음

Balance: BBS 40/56 (경도 저하)

Endurance: 침상안정 후 deconditioning, 기립 시 경도 어지럼

Gait: 감독 하 실내 단거리 가능, 10MWT 0.7 m/s

ADL: MBI 70/100

A

#1 급성기 합병증(재파열·혈관연축·수두증) 위험 관리 필요

#2 Deconditioning d/t 침상안정

#3 Impaired balance (BBS 40/56)

#4 Functional limitation (MBI 70/100)

(연축기 경과·담당의 허용범위 확인 하 강도 조절)

STG(2wk) 활력징후 안정 하 좌위·기립 적응 / 감독 하 실내 단거리 보행

LTG(8wk) 감독 하 실내 독립보행·지구력 향상 / BBS ≥45 / MBI 향상

P

1. 저강도 침상·좌위 운동 — 관절가동·포지셔닝·호흡운동, 담당의 허용범위 내

2. 점진적 기립·체중지지 훈련 — 기립성 저혈압 모니터

3. 균형훈련 — 감독 하, 낙상예방

4. 저~중강도 유산소 지구력 — 활력징후 기준 내 점진 증가

5. 교육 — 과도한 힘주기·Valsalva 회피, 증상 변화 즉시 보고

6. 재평가 — 2주 후 BBS·10MWT·MBI

※ 세션 전후 혈압·의식 모니터, 새 국소결손·의식저하·두통 악화 시 즉시 중단·보고

(1) 병태·감별

① 지주막하출혈의 전형적 증상은?

· 벼락두통(thunderclap headache) — "생애 최악의 두통"으로 표현되는 갑작스러운 극심한 두통이 특징이며, 경부강직·구토·의식저하를 동반할 수 있다. 국소 편마비 위주인 뇌실질 출혈과 대비된다.

② 혈관연축(vasospasm)이 재활에 왜 중요한가?

· 혈관연축은 통상 발병 3~14일 사이에 위험이 높고, 뇌혈류를 줄여 지연성 뇌허혈과 새 신경학적 결손을 유발할 수 있다. 이 시기의 재활 시작 여부·강도는 반드시 담당의와 확인해야 한다.

③ 재파열을 막기 위해 물리치료에서 무엇을 주의하나?

· 혈압 급상승을 피하는 것이 핵심이다. 과도한 힘주기, Valsalva를 유발하는 운동을 회피하고, 담당의가 지정한 혈압 상한을 넘지 않도록 활력징후를 모니터한다.

(2) 평가·치료

④ 수두증은 어떤 변화로 의심하나?

· 뇌척수액 순환 장애로 의식·인지 저하, 보행장애, 요실금 등이 나타날 수 있다. 재활 중 의식·인지·보행이 악화되면 수두증 가능성을 의심하고 보고한다.

⑤ 이 환자에서 활력징후·의식 모니터가 특히 강조되는 이유는?

· SAH는 재파열·혈관연축·수두증이라는 시기별 합병증 위험이 커서, 활력징후·의식 변화가 이런 합병증의 조기 신호가 되기 때문이다. 그래서 세션 전후 모니터가 다른 뇌졸중보다 더 강조된다.

· 질병관리청 「심뇌혈관질환 발생통계」 — 뇌졸중 발생 건수·기준연도 확정 전 최신본 갱신

· 건강보험심사평가원 「뇌혈관질환 진료 현황」 — 진료인원 갱신

· 신경계 물리치료 표준 교재 · 대한물리치료사협회 임상 실습 지침

· 뇌동맥류·지주막하출혈 임상진료 관련 학회 지침 — 혈관연축·재파열 관리

*※ 혈관연축기 재활 시작 시점·강도, 혈압 상한 기준은 문헌·기관에 따라 차이. 실습기관·담당의 기준 우선.*