PART 2. 기저핵 뇌내출혈

신경계 · 뇌졸중 편마비 케이스 (출혈형)

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD I61.0 조가비핵(putamen) 출혈 · 병변 유형 UMN(상위운동신경원)

실습 빈도 ★★★★★ · 국시 빈도 ★★★★★

케이스 리포트 제목 표기 → Rt. hemiplegia d/t Lt. BG ICH

좌측 병변 → 우측 편마비. 방향을 반대로 쓰는 것이 실습생 최다 감점 요인.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 기저핵(특히 조가비핵)에 발생한 자발성 뇌내출혈로, 만성 고혈압에 의한 렌즈핵선조체동맥(lenticulostriate a.) 의 미세동맥류 파열이 주 기전이다.

· 위험인자는 고혈압·항응고제 복용·과음이며, 혈종의 크기·확장에 따라 두개내압이 상승할 수 있다.

② 호발과 국내 규모

· 50~70대, 고혈압 병력 인구에서 호발하며 뇌졸중(I60–I64) 재활 최다 질환군에 속한다. *(※ 확정 전 최신 질병관리청 발생통계·심평원 진료현황으로 진료인원·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 급성기 혈압·ICP 안정 후 회복기 재활의료기관 「가. 뇌손상」군으로 이어지며, 조기(통상 90일 이내) 입원 시 최대 180일 인정. *(※ 인정기간·요건은 실습기관·최신 수가지침 기준 우선)*

(2) 손상 부위와 임상양상 — 재출혈·ICP가 핵심

① 병변 위치별 임상양상

· 내포 후지 침범으로 대측 편마비가 나타나며, 상·하지가 비교적 균등하게 침범되는 경향이 있다.

· 피질척수로 손상으로 속도의존적 경직, 심부건반사 항진, Babinski 양성 등 상위운동신경원 징후를 보인다.

· 좌측(우세반구) 병변은 실어증, 우측 병변은 편측무시·병식 결여로 낙상 위험이 커진다.

② 뇌내출혈 vs 뇌경색 감별표

(1) 필수 평가도구

① 운동회복·근긴장·근력

· Brunnstrom stage로 회복단계, MAS로 속도의존 경직, MMT로 근력을 기록한다.

· 어깨 아탈구·시너지 패턴·감각 저하를 함께 확인한다.

② 균형·보행·ADL

· BBS로 균형·낙상위험(45점 미만 위험 증가, 36점 미만 고위험), 10MWT로 보행속도, MBI로 ADL 독립성을 본다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 혈압 — 출혈성 뇌졸중은 급성기 재출혈 위험. 운동 전후 측정하고 담당의 지정 상한 초과 시 중단.

· 두개내압 상승 징후 — 두통 악화·구토·의식 저하·동공 변화 시 즉시 중단·보고(red flag).

· 어깨 관리 — 마비측 상지 견인 금지(아탈구·통증 유발).

· 감각 저하 부위 — 온열·전기치료 시 화상 위험, 감각검사 먼저 확인.

· 낙상 — BBS 45점 미만은 감독 하 보행만.

S

M/64, Dx: Lt. BG ICH (2026.05.14 onset)

C/C: "오른쪽 팔다리에 힘이 없고 혼자 못 걷는다"

PI: 자택서 갑작스러운 우측 위약·구음장애, 응급실 경유 보존적 치료 후 재활의학과 전과

pHx: HTN 15yr(약물치료 중), 흡연 30갑년, DM(-)

Red flag: 안장감각·배뇨배변 정상, 두통·구토·의식저하 없음

O

Mental: Alert / Orientation intact

Vital: BP 138/84 mmHg, HR 76 bpm (혈압 상한 담당의 지정치 확인)

Brunnstrom: Rt. UE Ⅲ, hand Ⅱ, LE Ⅳ

MAS: Rt. elbow flexor 1+, ankle plantarflexor 2

MMT: Rt. hip flexor G3, knee ext. G3, ankle DF G2 / Lt. all G5

Sensory: Rt. light touch decreased, proprioception impaired at ankle

Balance: BBS 34/56 (high fall risk)

Gait: Rt. circumduction, forefoot initial contact, 10MWT 0.52 m/s, walker + min. assist

ADL: MBI 58/100

A

#1 Rt. side motor weakness d/t Lt. BG ICH

#2 Spasticity of Rt. ankle plantarflexor (MAS 2)

#3 Impaired standing balance (BBS 34/56)

#4 Abnormal gait d/t Rt. ankle DF weakness

#5 Dependency in ADL

(출혈형 → 급성기 재출혈·ICP 위험, 혈압·ICP 모니터 하 강도 조절)

STG(2wk) 감독 하 침상↔휠체어 독립 이동 / 기립 3분 / Rt. ankle DF G2→G3

LTG(8wk) AFO 실내 50m 지팡이 독립보행 / BBS ≥45 / MBI ≥75

P

1. 매트 운동 — bridging, rolling, 좌위 균형 / 20분

2. 기립·체중지지 훈련 — 평행봉 내, 3분 × 5세트

3. 보행훈련 — 보행기, 10m walkway 왕복 5회, 감독 하

4. Rt. ankle plantarflexor 신장 — 30초 × 3회

5. Rt. shoulder 아탈구 예방 포지셔닝·슬링

6. 교육 — 이동 시 마비측 상지 견인 금지, 낙상 예방

7. 재평가 — 2주 후 BBS·MBI·10MWT

※ 운동 전후 혈압 측정, 두통·구토·의식저하 시 즉시 중단·보고

(1) 병태·감별

① 기저핵 출혈이 왜 고혈압과 관련이 깊은가?

· 기저핵을 관류하는 렌즈핵선조체동맥은 큰 동맥에서 직각으로 분지하는 작고 얇은 관통동맥이라, 만성 고혈압에 의한 미세동맥류가 형성되고 파열되기 쉽다. 그래서 조가비핵이 고혈압성 뇌출혈의 최호발 부위다.

② 좌측 기저핵 출혈인데 왜 우측이 마비됐나?

· 피질척수로가 연수 추체교차에서 반대편으로 넘어가기 때문이다. 병변보다 상부(대뇌)에서 손상되면 대측에 마비가 나타난다.

③ 뇌출혈 환자와 뇌경색 환자의 재활은 어떻게 다른가?

· 재활 원칙은 같으나, 출혈은 급성기에 재출혈 위험이 있어 혈압 관리·운동 강도 조절이 더 보수적이고 두개내압 상승 징후 모니터가 필수다. 시작 시점·강도는 담당의 지시를 반드시 확인한다.

(2) 평가·치료

④ 두개내압 상승은 어떤 징후로 알 수 있나?

· 두통 악화, 구토, 의식 수준 저하, 동공 크기·반응 변화가 대표 징후다. 치료 중 이런 변화가 보이면 즉시 중단하고 보고해야 한다. 출혈형에서 특히 경계한다.

⑤ BBS 34점이 임상적으로 의미하는 것은?

· Berg Balance Scale 56점 만점 중 통상 45점 미만을 낙상 고위험으로 본다. 34점은 독립 보행이 안전하지 않은 수준으로, 보행훈련은 감독 또는 보조 하에서만 시행한다.

· 질병관리청 「심뇌혈관질환 발생통계」 — 뇌졸중 발생 건수·기준연도 확정 전 최신본 갱신

· 건강보험심사평가원 「뇌혈관질환 진료 현황」 — 뇌졸중(I60–I64) 진료인원 갱신

· 건강보험심사평가원 「재활의료기관 수가 시범사업 지침」 — 회복기재활 대상질환군·인정기간

· Development of Evaluation Items for Physical Therapy Clinical Practice, *PTRS* 2024 — 실습 술기 중요도

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 신경계 물리치료 표준 교재

*※ 평가도구의 절단점·해석과 급성기 혈압·강도 기준은 문헌·기관에 따라 차이. 실습기관·담당의 기준 우선.*