PART 1. 뇌경색 (MCA 영역)

신경계 · 뇌졸중 편마비 케이스

작성 골격

마이메르시_컨텐츠_템플릿 계층 적용 · KCD I63 뇌경색 · 병변 유형 UMN(상위운동신경원)

실습 빈도 ★★★★★ · 국시 빈도 ★★★★★

케이스 리포트 제목 표기 → Rt. hemiplegia d/t Lt. MCA infarction

좌측 병변 → 우측 편마비. 방향을 반대로 쓰는 것이 실습생 최다 감점 요인.

(1) 한눈에 보기

① 정의와 원인

· 뇌동맥이 혈전(atherothrombosis) 또는 색전(embolism, 심방세동 등 심장기원 포함)으로 폐색되어 그 영역 뇌조직이 허혈·괴사되는 질환이다.

· 위험인자는 고혈압·당뇨·이상지질혈증·심방세동·흡연이며, 급성기에 정맥내 혈전용해(tPA)나 혈전제거술, 이후 항혈소판·항응고 치료를 받은 병력을 확인한다.

② 호발과 국내 규모

· 중장년 이후 호발하며, 뇌졸중(I60–I64)은 국내 주요 사망·장애 원인이자 회복기 재활 최다 질환군에 속한다. *(※ 확정 전 최신 질병관리청 발생통계·심평원 진료현황으로 진료인원·기준연도 갱신)*

③ 재활 경로

· 급성기 안정화 후 회복기 재활의료기관 「가. 뇌손상」군으로 이어지며, 발병·수술 후 조기(통상 90일 이내) 입원 시 최대 180일 인정(전 질환군 중 최장). *(※ 인정기간·요건은 실습기관·최신 수가지침 기준 우선)*

(2) 손상 부위와 임상양상 — MCA 영역이 핵심

① 병변 위치별 임상양상

· MCA 영역은 대측 편마비가 특징이며, 지배 영역상 상지·안면이 하지보다 더 심하게 침범되는 경향이 있다.

· 우세반구(대개 좌뇌) 병변은 실어증(aphasia) 을 동반해 지시 이해·의사표현이 제한된다.

· 비우세반구(대개 우뇌) 병변은 편측무시(neglect)·병식 결여로 낙상 위험이 높아진다.

· 상위운동신경원 손상이므로 급성 이완기 이후 속도의존적 경직, 심부건반사 항진, Babinski 양성이 나타난다.

② 뇌경색 vs 뇌출혈 감별표

(1) 필수 평가도구

① 운동회복·근긴장·근력

· Brunnstrom stage로 편마비 운동회복 단계(Ⅰ~Ⅵ)를, MAS(Modified Ashworth) 로 속도의존적 경직을, MMT로 근력을 기록한다.

· 초기접지 양상·시너지 패턴(상지 굴곡, 하지 신전)과 어깨 아탈구 유무를 함께 확인한다.

② 균형·보행·ADL

· BBS(Berg Balance) 로 균형과 낙상위험(통상 45점 미만 고위험), 10MWT로 보행속도, MBI(Modified Barthel) 로 ADL 독립성을 본다.

③ 평가도구 요약표

(1) Problem list 도출

(2) 목표 설정 (SMART)

(3) 시기별 중재

금기 및 주의 — 리포트에 반드시 기록

· 신경학적 악화(재경색) — 새로운 위약·언어장애·의식저하·동공 변화 시 즉시 중단·보고(red flag).

· 어깨 관리 — 마비측 상지를 잡아당겨 이동시키지 말 것(견인이 아탈구·통증 유발).

· 감각 저하 부위 — 온열·전기치료 시 화상 위험, 감각검사 먼저 확인.

· 낙상 — BBS 45점 미만은 감독 하 보행만.

S

M/68, Dx: Lt. MCA infarction (2026.06.03 onset)

C/C: "오른쪽 팔다리에 힘이 없고 말이 잘 안 나온다"

PI: 아침 기상 후 우측 위약·구음장애 발생, 응급실서 tPA 시행, 항혈소판제 유지 중 재활의학과 전과

pHx: HTN, AF(심방세동), 흡연 20갑년, DM(-)

Red flag: 현재 의식 명료, 신경학적 추가 악화 없음

O

Mental: Alert / 경도 실어증(우세반구 병변)

Vital: BP 132/80 mmHg, HR 78 bpm (AF 조절 중)

Brunnstrom: Rt. UE Ⅲ, hand Ⅱ, LE Ⅳ (상지 > 하지 침범)

MAS: Rt. elbow flexor 1+, ankle plantarflexor 2

MMT: Rt. hip flexor G3, ankle DF G2 / Lt. all G5

Sensory: Rt. light touch decreased, proprioception impaired at ankle

Balance: BBS 34/56 (high fall risk)

Gait: Rt. circumduction, forefoot initial contact, 10MWT 0.52 m/s, walker + min. assist

ADL: MBI 58/100

A

#1 Rt. side motor weakness d/t Lt. MCA infarction

#2 Spasticity of Rt. ankle plantarflexor (MAS 2)

#3 Impaired standing balance (BBS 34/56)

#4 Abnormal gait d/t Rt. ankle DF weakness

#5 Communication limitation (aphasia)

(경색 → 재출혈 위험 없음, 조기재활 진행 / 항혈전 치료 중 낙상 유의)

STG(2wk) 감독 하 침상↔휠체어 독립 이동 / 기립 3분 / Rt. ankle DF G2→G3

LTG(8wk) AFO 실내 50m 지팡이 독립보행 / BBS ≥45 / MBI ≥75

P

1. 매트 운동 — bridging, rolling, 좌위 균형 / 20분

2. 기립·체중지지 훈련 — 평행봉 내, 3분 × 5세트

3. 보행훈련 — 보행기, 10m walkway 왕복 5회, 감독 하

4. Rt. ankle plantarflexor 신장 — 30초 × 3회

5. Rt. shoulder 아탈구 예방 포지셔닝·슬링

6. 교육 — 이동 시 마비측 상지 견인 금지, 낙상 예방

7. 재평가 — 2주 후 BBS·MBI·10MWT

※ 신경학적 악화(재경색) 징후 시 즉시 중단·보고

(1) 병태·감별

① MCA 영역 뇌경색에서 상지가 하지보다 더 마비되는 이유는?

· 중대뇌동맥은 대뇌 외측면(상지·안면을 담당하는 운동피질 영역)을 주로 관류한다. 그래서 MCA 영역 손상은 상지·안면이 하지보다 심하게 침범된다. 반대로 전대뇌동맥(ACA) 병변은 하지 우세로 나타난다.

② 좌측 뇌경색인데 왜 우측이 마비되나?

· 피질척수로가 연수의 추체교차(pyramidal decussation) 에서 반대편으로 넘어가기 때문이다. 교차 상부인 대뇌 병변은 대측에 마비를 만든다.

③ 뇌경색과 뇌출혈은 재활에서 무엇이 다른가?

· 재활 원칙은 동일하나, 경색은 재출혈 위험이 없어 조기재활에 유리하다. 출혈은 급성기 재출혈·두개내압 상승 위험으로 초기 혈압·강도 관리가 더 보수적이다. 시작 시점·강도는 담당의 지시를 확인한다.

(2) 평가·치료

④ 뇌졸중의 경직과 파킨슨병의 강직을 어떻게 구별하나?

· 뇌졸중의 경직(spasticity)은 속도 의존적 — 빠르게 움직일수록 저항이 커지고 clasp-knife 현상이 나타난다. 파킨슨병의 강직(rigidity)은 속도 비의존적 — 전 범위에서 저항이 균일(lead-pipe·톱니바퀴)하다. 지도교수 단골 질문이다.

⑤ 이 환자에게 AFO를 적용한 이유는?

· Rt. ankle dorsiflexor가 MMT G2로 유각기 족배굴곡이 안 되어 발끌림·앞발 초기접지가 생기고, plantarflexor 경직(MAS 2)이 동반된다. AFO로 족관절을 중립에 유지해 안전한 뒤꿈치 접지를 유도하고 낙상 위험을 낮춘다.

· 질병관리청 「심뇌혈관질환 발생통계」 — 뇌졸중 발생 건수·기준연도 확정 전 최신본 갱신

· 건강보험심사평가원 「뇌혈관질환 진료 현황」 — 뇌졸중(I60–I64) 진료인원 갱신

· 건강보험심사평가원 「재활의료기관 수가 시범사업 지침」 — 회복기재활 대상질환군·인정기간

· Development of Evaluation Items for Physical Therapy Clinical Practice, *PTRS* 2024 — 실습 술기 중요도

· 대한물리치료사협회 임상 실습 지침 · 신경계 물리치료 표준 교재

*※ 평가도구의 절단점·해석과 tPA·조기재활 프로토콜은 문헌·기관에 따라 차이. 실습기관·담당의 기준 우선.*