part24. 포괄수가제 개요

(1) 지불제도의 유형

① 행위별수가제

행위별수가제는 시행한 진료 행위마다 정해진 가격을 매겨 진료비를 지급하는 방식이다.

의료진의 자율성이 보장되고 최신 의료기술의 도입이 쉽다.

진료를 많이 할수록 수입이 늘어나므로 과잉진료와 진료비 증가의 우려가 있다.

② 포괄수가제

포괄수가제(DRG, Diagnosis Related Group)는 질병이나 시술의 종류에 따라 미리 정해진 금액을 지급하는 방식이다.

진료비의 예측이 쉽고 진료비 증가를 억제할 수 있다.

의료의 질이 떨어지거나 필요한 진료가 줄어들 우려가 있다.

중증 환자를 기피하거나 조기 퇴원을 시킬 우려도 있다.

③ 그 밖의 지불제도

일당정액제는 입원 한 날에 대하여 정해진 금액을 지급하는 방식이다.

인두제는 등록한 주민 한 사람당 일정 금액을 지급하는 방식으로 예방과 일차의료를 중시하게 된다.

총액계약제는 보험자와 의료 공급자가 한 해의 진료비 총액을 미리 정해 두는 방식이다.

봉급제는 의료인에게 일정한 급여를 지급하는 방식이다.

④ 핵심 비교표

(1) 도입 경과

① 시행의 단계

1997년부터 시범사업을 시작하였고 2002년부터는 참여를 원하는 기관이 선택하여 적용하였다.

2012년 7월부터 병원과 의원에 당연적용하였다.

2013년 7월부터 종합병원과 상급종합병원까지 확대하여 모든 요양기관에 당연적용하고 있다.

(2) 적용 대상

① 일곱 개 질병군

포괄수가제는 네 개 진료과의 일곱 개 질병군에 적용한다.

안과의 수정체 수술이 한 가지다.

이비인후과의 편도 및 아데노이드 수술이 한 가지다.

외과의 충수절제술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 항문 및 항문주위 수술이 세 가지다.

산부인과의 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양 제외)과 제왕절개분만이 두 가지다.

② 적용의 범위

포괄수가제는 입원 환자에게만 적용하며 외래 진료에는 적용하지 않는다.

해당 수술을 받고 입원한 경우에 적용한다.

자궁 및 자궁부속기 수술은 악성종양에 대한 수술을 제외한 것을 뜻한다.

③ 핵심 요약표

(3) 적용 제외

① 행위별수가를 적용하는 경우

혈우병(hemophilia) 환자와 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염자의 진료는 질병군에서 제외한다.

입원일수가 30일을 넘으면 31일째부터 생기는 진료분은 질병군에서 제외한다.

차상위 본인부담경감 대상자로서 정해진 경우에 해당하면 질병군에서 제외한다.

질병군 진료가 아닌 진료분은 질병군에서 제외한다.

의료급여 대상자와 로봇보조수술도 질병군 적용에서 제외한다.

제외되는 경우에는 행위별수가제로 청구한다.

② 포괄수가에 포함되지 않는 항목

입원환자 식대는 포괄수가와 따로 산정한다.

상급병실료 차액과 같은 비급여 항목도 별도로 받는다.

응급의료 이송처치료, 초음파, 자가통증조절법의 비용도 별도로 산정한다.

유착방지제, 지혈제와 같이 별도보상 대상으로 정해진 치료재료도 따로 산정한다.

무엇을 포괄수가에 포함하고 무엇을 별도로 산정하는지는 고시로 정해져 있다.

(1) 한국형 질병군 분류

① 개념

질병군 분류는 임상적으로 비슷하고 자원의 소모가 비슷한 환자를 하나의 묶음으로 묶은 것이다.

우리나라는 한국형 질병군 분류(KDRG)를 사용한다.

질병군은 진료비를 정하는 단위이자 병원 사이의 진료 실적을 비교하는 단위가 된다.

질병군의 요양급여비용은 질병군 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 산정한다.

점수당 단가는 요양기관의 종별에 따라 다르다.

환자분류체계는 미국의 진단명기준 환자군(DRG)에서 시작되어 각 나라가 자국의 실정에 맞게 발전시켰다.

② 분류에 사용하는 항목

주진단이 어느 주진단범주(MDC, Major Diagnostic Category)에 속하는지를 먼저 확인한다.

수술이 있는지, 있다면 어떤 수술인지에 따라 나뉜다.

기타진단으로 합병증이나 동반상병이 있는지에 따라 나뉜다.

환자의 연령과 성별, 퇴원 형태, 출생 시 체중도 분류에 쓰인다.

③ 분류의 절차

첫째, 주진단으로 주진단범주를 정한다.

둘째, 수술의 유무와 종류에 따라 수술 분류와 내과 분류로 나눈다.

셋째, 합병증과 동반상병, 연령 등을 반영하여 세부 질병군을 정한다.

분류의 결과가 달라지므로 주진단과 기타진단, 수술의 부호가 정확하여야 한다.

(2) 열외군

① 개념

열외군(outlier)은 같은 질병군 안에서도 진료비가 지나치게 많이 들거나 재원일수가 지나치게 긴 환자다.

열외군을 뺀 나머지를 정상군이라 하며 질병군의 수가는 정상군을 대상으로 산정한다.

질병군마다 정상군의 입원일수에 하한과 상한이 정해져 있다.

우리나라의 일곱 개 질병군에서는 입원일수가 30일을 넘으면 31일째부터의 진료분을 행위별수가로 산정한다.

중증 환자를 기피하지 않도록 하기 위한 장치다.

(3) 신포괄수가제

① 개념

신포괄수가제는 포괄수가와 행위별수가를 함께 쓰는 방식이다.

입원료, 검사, 처치와 같이 대부분의 진료는 포괄수가로 지급한다.

의사의 시술이나 고가의 약제처럼 환자마다 차이가 큰 항목은 행위별수가로 지급한다.

포괄수가제의 진료량 축소 우려와 행위별수가제의 과잉진료 우려를 함께 줄이려는 것이다.

② 적용의 범위

신포괄수가제는 2009년에 국민건강보험공단 일산병원에서 시범사업으로 시작되었다.

현재까지도 시범사업으로 운영되며 참여를 신청한 공공병원과 민간병원이 대상이다.

대상 질병군은 600개가 넘어 일곱 개 질병군보다 훨씬 많다.

본사업으로 전환하는 방안이 논의되고 있다.

③ 핵심 비교표

(1) 청구를 위한 자료 관리

① 정확한 분류의 중요성

주진단이 달라지면 주진단범주가 달라지고 질병군 자체가 달라진다.

합병증이나 동반상병을 빠뜨리면 낮은 질병군으로 분류되어 진료비가 줄어든다.

시행하지 않은 진단을 넣거나 근거 없이 중한 진단을 넣으면 부당청구가 된다.

기록에 근거가 있는 진단만을 정확히 분류하는 것이 원칙이다.

② 기록의 관리

합병증과 동반상병이 실제로 진료에 영향을 주었는지 기록으로 확인한다.

기록이 불충분하면 담당 의사에게 보완을 요청한다.

입원 시 상병 지표(POA)를 함께 확인하여 입원 전부터 있던 상병과 입원 중에 생긴 상병을 구분한다.

입원 시 상병 지표는 질병군을 결정하는 변수는 아니지만 의료질평가의 지표로 활용된다.

(2) 심사와 사후관리

① 심사와 조정

청구한 질병군이 기록과 맞지 않으면 심사 과정에서 조정된다.

조정된 내역을 분석하여 분류의 오류를 찾아내고 다음 청구에 반영한다.

질병군별 재원일수와 진료비를 모니터링하여 이상이 있는지 확인한다.

② 질 관리

포괄수가제에서는 진료량을 줄일 우려가 있으므로 재입원율과 합병증 발생을 함께 살핀다.

질병군별로 다른 병원과 비교한 자료를 진료과에 제공한다.