part23. 사인분류

(1) 사망진단서의 구조

① 서식의 근거

사망진단서와 시체검안서는 「의료법」 시행규칙의 별지 서식으로 정해져 있다.

사망진단서는 진료하던 의사가, 시체검안서는 진료하지 않은 의사가 시체를 검안하고 작성한다.

「의료법」은 직접 진찰하거나 검안한 의사, 치과의사, 한의사가 아니면 진단서와 검안서를 작성하여 교부하지 못하도록 정한다.

다만 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진찰하지 아니하고도 진단서를 내줄 수 있다.

사망신고를 할 때 첨부하며 사망원인통계의 기초 자료가 된다.

② 사망 원인란의 구조

사망 원인란은 제1부와 제2부로 나뉜다.

제1부는 사망에 이르게 한 일련의 병태를 인과관계의 순서대로 적는 곳이다.

제1부의 (가)에는 직접사인(immediate cause), 곧 직접적인 사망 원인을, (나)에는 (가)의 원인을, (다)에는 (나)의 원인을, (라)에는 (다)의 원인을 적는다.

아래로 내려갈수록 앞선 원인이므로 가장 아래에 적힌 것이 선행사인(antecedent cause)이다.

제2부에는 제1부의 병태와 인과관계는 없으나 사망에 영향을 준 그 밖의 신체상황을 적는다.

각 병태에는 발병부터 사망까지의 기간을 함께 적는다.

③ 그 밖의 기재사항

사망의 종류는 병사, 외인사, 기타 및 불상으로 구분한다.

외인사이면 사고의 종류와 의도성 여부, 사고가 일어난 장소를 함께 적는다.

의도성 여부는 비의도적 사고, 자살, 타살, 미상으로 구분한다.

수술 여부와 해부 여부도 함께 적는다.

외인이 개입하였으면 마지막 병태가 질병이더라도 외인사로 판정한다.

넘어져 골절을 입고 그로 인한 폐렴으로 사망하였으면 외인사다.

병사인지 외인사인지 알 수 없으면 기타 및 불상으로 적는다.

④ 핵심 요약표

(2) 올바른 기재의 원칙

① 기재의 원칙

한 줄에는 하나의 병태만 적는다.

심장정지, 호흡부전과 같은 사망의 양상은 사인으로 적지 않는다.

노쇠, 다발성 장기부전과 같이 명확하지 않은 표현만으로 끝내지 않는다.

악성신생물은 원발부위와 조직형을 함께 적는다.

손상이 원인이면 어떻게 손상을 입었는지를 함께 적는다.

(1) 원사인의 개념

① 정의

원사인(underlying cause of death)은 첫째로 직접 사망에 이르게 한 일련의 병적 사건을 일으킨 질병이나 손상이다.

둘째로 치명적인 손상을 일으킨 사고나 폭력의 상황도 원사인이다.

사망원인통계는 사망자 한 사람에 대하여 하나의 원사인을 정하여 집계한다.

직접사인이 아니라 원사인을 기준으로 집계하여야 예방의 대상을 알 수 있기 때문이다.

사망진단서에 적힌 모든 병태를 부호화하여 함께 활용하는 것을 다중사인이라 한다.

세계보건기구는 2016년판부터 단계식 절차로 규칙을 개편하였으나 국내의 실무와 시험은 종전의 일반원칙과 선택규칙, 수정규칙 체계를 따른다.

(2) 일반원칙

① 일반원칙

일반원칙은 제1부의 가장 아래 줄에 단독으로 적힌 병태가 그 위에 적힌 모든 병태를 일으킬 수 있으면 그 병태를 원사인으로 고르는 것이다.

가장 아래 줄에 두 개 이상의 병태가 적혀 있으면 일반원칙을 적용할 수 없다.

가장 아래 줄의 병태가 그 위의 병태를 일으킬 수 없으면 일반원칙을 적용할 수 없다.

(3) 선택규칙

① 규칙 1

일반원칙을 적용할 수 없고 맨 처음 적힌 병태로 끝나는 인과관계의 연쇄가 보고되어 있으면 그 연쇄를 시작한 병태를 고른다.

그러한 연쇄가 둘 이상이면 맨 처음 적힌 연쇄를 고른다.

② 규칙 2

맨 처음 적힌 병태로 끝나는 연쇄가 보고되어 있지 않으면 맨 처음 적힌 병태를 고른다.

③ 규칙 3

일반원칙이나 규칙 1 또는 규칙 2로 고른 병태가 제1부나 제2부에 적힌 다른 병태의 명백한 결과이면 그 원래의 병태를 고른다.

④ 핵심 요약표

(1) 여섯 가지 수정규칙

① 규칙 A - 노쇠와 불명확한 병태

고른 원사인이 노쇠이거나 명확하지 않은 병태인데 그 밖에 다른 병태가 적혀 있으면 그 불명확한 병태가 적혀 있지 않은 것처럼 하여 다시 고른다.

다만 그 불명확한 병태가 부호 부여에 영향을 주는 경우에는 함께 고려한다.

② 규칙 B - 사소한 병태

고른 원사인이 사소한 병태여서 사망의 원인이 되기 어려운데 더 중한 병태가 적혀 있으면 그 사소한 병태가 적혀 있지 않은 것처럼 하여 다시 고른다.

여기에서 더 중한 병태란 불명확한 병태와 또 다른 사소한 병태를 제외한 모든 병태다.

사소한 병태를 치료하다가 생긴 이상반응으로 사망하였으면 그 이상반응을 원사인으로 고른다.

③ 규칙 C - 연결

고른 원사인이 다른 곳에 적힌 병태와 연결되도록 분류에서 정해 두었으면 연결된 항목으로 분류한다.

④ 규칙 D - 특이성

고른 원사인이 모호한 표현이고 같은 병태를 더 자세히 나타낸 표현이 다른 곳에 적혀 있으면 자세한 표현을 고른다.

⑤ 규칙 E - 초기와 후기 단계

고른 원사인이 어떤 질병의 초기 단계이고 같은 질병의 후기 단계가 적혀 있으면 후기 단계를 고른다.

다만 만성 형태가 급성 형태로 인한 것으로 적혀 있는 경우에는 적용하지 않으며 분류에서 달리 지시한 때에만 적용한다.

⑥ 규칙 F - 후유증

고른 원사인이 후유증 항목이 따로 마련되어 있는 병태이고 활동기가 아니라 남아 있는 영향으로 사망하였다는 근거가 있으면 후유증 항목으로 분류한다.

⑦ 핵심 요약표

(1) 원사인으로 쓸 수 없는 부호

① 사용 제한

증상과 이상 소견에 해당하는 부호는 원칙적으로 원사인으로 쓰지 않는다.

건강상태에 영향을 주는 요인의 부호도 원사인으로 쓰지 않는다.

별표(*) 부호는 단독으로 쓸 수 없으므로 원사인이 될 수 없다.

각 장에 마련된 처치후 장애 항목도 원사인으로 쓰지 않는다.

다른 병태가 전혀 적혀 있지 않을 때에 한하여 명확하지 않은 병태를 원사인으로 쓴다.

(2) 손상과 중독

① 외인이 원사인

손상이나 중독으로 사망하였으면 손상의 성질이 아니라 그 손상을 일으킨 외인을 원사인으로 한다.

교통사고로 입은 머리 손상으로 사망하였으면 교통사고에 해당하는 외인 부호가 원사인이다.

손상의 성질을 나타내는 부호는 부가하여 함께 표시한다.

② 사망의 종류와의 관계

의도성 여부에 따라 비의도적 사고, 자살, 타살, 의도 미확인의 외인 부호로 나뉜다.

사망진단서에 적힌 사망의 종류와 사고의 종류, 의도성 여부를 함께 확인하여 부호를 정한다.

(3) 병태별 유의사항

① 신생물

악성신생물로 사망하였으면 전이된 부위가 아니라 원발부위를 원사인으로 한다.

원발부위를 알 수 없으면 원발부위 불명의 항목으로 분류한다.

② 수술과 처치

수술이나 처치의 합병증으로 사망하였으면 합병증을 일으킨 처치를 나타내는 부호를 함께 표시한다.

수술을 받게 된 원래의 병태와 합병증의 관계를 확인하여 원사인을 정한다.

③ 임신과 분만

임신, 분만, 산욕과 관련된 원인으로 사망하였으면 그에 해당하는 장의 부호를 원사인으로 한다.

모성사망은 임신 중이거나 임신이 끝난 뒤 42일 이내에 임신이나 그 관리와 관련된 원인으로 사망한 것이다.

사고나 부수적인 원인으로 사망한 것은 모성사망에 넣지 않는다.

임신이 끝난 뒤 42일이 지나고 1년 안에 같은 원인으로 사망한 것은 후기모성사망이다.

(4) 사망원인통계와 보건의료정보관리자

① 사망원인통계

사망신고서와 거기에 첨부된 사망진단서를 바탕으로 통계청이 사망원인통계를 작성한다.

「통계법」에 따른 국가승인통계이며 한국표준질병·사인분류(KCD)로 부호를 부여한다.

원사인을 기준으로 집계하며 국제 비교를 위하여 세 자리 분류 수준으로 보고한다.

② 보건의료정보관리자의 역할

사망진단서의 사인 기재가 규정에 맞게 되어 있는지 확인한다.

사망의 양상만 적혀 있거나 인과관계가 맞지 않으면 작성한 의사에게 보완을 요청한다.

원사인 선택과 수정 규칙에 따라 부호를 부여한다.

병원 내 사망 통계와 사망률 지표를 산출한다.

원사인의 선정을 돕는 자동코딩 시스템이 쓰이기도 하나 최종 확인은 사람이 한다.