part22. 질병 및 의료행위 분류의 일반기준 및 분류지침

(1) 질병분류의 목적과 원칙

① 목적

질병분류는 진단명을 정해진 기준에 따라 분류하고 부호를 부여하는 것이다.

사망과 질병에 관한 통계를 나라 사이에, 시기 사이에 비교할 수 있게 한다.

진료비의 청구와 심사, 포괄수가제의 질병군 결정에 쓰인다.

연구와 질 관리, 보건정책의 수립에 필요한 자료가 된다.

② 분류의 원칙

질병분류는 하나의 진단이 하나의 부호에만 배정되도록 상호배타적으로 구성된다.

모든 진단이 어느 하나의 부호에는 배정되도록 포괄적으로 구성된다.

분류는 임상적 유용성과 통계적 유용성을 함께 고려한다.

(2) 국제질병분류의 발전

① 연혁

국제질병분류의 뿌리는 1893년 국제통계협회가 채택한 베르티옹의 사인분류다.

1948년 제6차 개정부터 세계보건기구가 관리를 맡았고 사인만이 아니라 이환, 즉 질병까지 포함하게 되었다.

제10차 개정판(ICD-10)은 1990년 세계보건총회에서 채택되어 1993년부터 발효되었다.

제11차 개정판(ICD-11)은 2019년 세계보건총회에서 채택되어 2022년 1월 1일부터 발효되었다.

우리나라는 아직 ICD-10 체계를 바탕으로 한 분류를 사용하고 있다.

② 한국표준질병·사인분류

우리나라는 국제질병분류를 바탕으로 한국표준질병·사인분류(KCD)를 사용한다.

한국표준질병·사인분류는 「통계법」 제22조에 따른 표준분류로 고시된다.

현재 시행 중인 것은 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD-9)로 2025년 7월 1일에 고시되어 2026년 1월 1일부터 시행되었다.

직전의 제8차 개정(KCD-8)은 2020년에 고시되어 2021년 1월 1일부터 시행되었다.

국제분류에 없는 우리나라의 실정을 반영하기 위하여 한의 분류와 세분 항목이 추가되어 있다.

(3) 분류체계의 종류

① 주요 분류체계

질병과 사인은 한국표준질병·사인분류(KCD)로 분류한다.

기능과 장애, 건강은 국제기능·장애·건강분류(ICF)와 이를 바탕으로 한 한국표준건강분류(KCF)로 분류한다.

한국표준질병·사인분류와 한국표준건강분류가 「통계법」에 따른 보건 부문의 표준분류다.

종양의 부위와 형태, 행동양식은 국제질병분류 종양학(ICD-O)으로 분류한다.

일차의료 영역에는 국제일차의료분류(ICPC)가 쓰이며 건강문제뿐 아니라 내원 사유와 진료 과정까지 분류한다.

세계보건기구는 국제의료행위분류(ICHI)를 개발하고 있다.

② 핵심 비교표

(1) 분류표의 구성

① 세 권의 구성

제1권은 분류 항목을 순서대로 나열한 분류표다.

제2권은 분류의 사용 방법을 설명한 지침서다.

제3권은 진단명을 찾아가는 색인이다.

색인에서 찾은 부호는 반드시 제1권에서 다시 확인하여야 한다.

② 제1권의 장

제1권은 스물두 개의 장으로 이루어져 있다.

제1장부터 제17장까지는 계통이나 원인을 기준으로 질병을 묶었다.

제18장은 증상과 이상 소견, 제19장은 손상과 중독, 제20장은 질병이환과 사망의 외인, 제21장은 건강상태에 영향을 주는 요인이다.

제22장은 특수목적 부호(U00~U99)이며 한국표준질병·사인분류에서는 한의 분류가 여기에 들어간다.

U 부호를 빼고 스물한 개로 세는 경우가 있으나 특수목적 부호를 포함하면 스물두 개다.

③ 부호의 구조

부호는 영문 한 글자와 숫자 두 자리로 이루어진 세 자리 분류가 기본이다.

세 자리 분류는 세계보건기구에 보고할 때 필수로 요구되는 수준이다.

세 자리 분류를 더 나눈 것이 소수점 뒤 한 자리를 붙인 네 자리 세분류다.

소수점 뒤 숫자 8은 기타로 분류되는 항목, 9는 상세불명으로 분류되는 항목에 주로 쓰인다.

일부 분류에서는 다섯 자리 이상의 세분류를 두어 부위나 편측성을 더 자세히 구분한다.

④ 핵심 요약표

(2) 표기 규약

① 괄호의 사용

둥근괄호는 부호에 영향을 주지 않는 보조적인 수식어를 묶는 데 쓴다.

둥근괄호 안의 말이 있든 없든 부호는 달라지지 않는다.

둥근괄호는 제외 용어의 해당 부호를 묶을 때와 절에 속한 세 자리 분류의 범위를 나타낼 때에도 쓴다.

각괄호[ ]는 같은 뜻의 다른 말, 바꾸어 쓸 수 있는 말, 참고 사항을 묶는 데 쓴다.

각괄호는 여러 세 자리 분류에 공통으로 적용되는 네 자리 세분류를 참조할 때에도 쓴다.

중괄호는 앞에 있는 말이 뒤에 있는 말 가운데 하나 이상으로 수식되어야 완전한 용어가 된다는 것을 나타낸다.

② 기호와 약어

콜론은 뒤에 오는 수식어가 붙어야 그 항목에 배정된다는 뜻이다.

NOS는 상세불명이라는 뜻으로 아무런 수식어가 붙지 않은 진단명에 해당한다.

NEC는 달리 분류되지 않은이라는 뜻으로 더 알맞은 자리가 다른 곳에 있을 수 있다는 뜻이다.

검표(†, dagger)는 원인이 되는 기저질환을 나타내고 별표(*, asterisk)는 그 질환이 특정 장기에 나타난 증상을 나타낸다.

③ 접속어의 뜻

분류에서 and는 그리고와 또는을 모두 뜻하므로 둘 중 하나만 있어도 그 항목에 해당한다.

④ 포함과 제외

포함은 그 항목에 함께 분류되는 진단명을 예로 든 것이다.

제외는 그 항목처럼 보이지만 다른 곳에 분류해야 하는 진단명을 밝힌 것이다.

제외에는 옳은 부호가 함께 적혀 있으므로 반드시 그 부호를 확인한다.

장과 절, 세 자리 분류의 앞머리에 있는 주는 그 아래 항목 전체에 적용된다.

⑤ 핵심 요약표

(1) 색인의 구조

① 세 부분

제1부는 질병과 손상의 성질에 관한 색인으로 제1장부터 제19장과 제21장의 용어를 담는다.

제2부는 손상의 외인에 관한 색인으로 제20장의 용어를 담는다.

제3부는 약물 및 화학물질 표다.

② 배열의 방식

색인은 선도어라 부르는 주요어를 왼쪽 끝에 두고 그 아래에 수식어를 들여쓰기로 배열한다.

수식어의 단계는 대시의 개수로 나타내며 대시가 많을수록 하위 단계다.

선도어는 대개 질병의 이름이며 부위나 형용사는 수식어가 된다.

손상은 손상의 종류를, 중독은 중독을 일으킨 물질을, 합병증은 합병증의 이름이나 원인이 된 처치를 선도어로 찾는다.

③ 지시어

참조(see)는 그 자리에서 부호를 주지 않으니 지시한 다른 용어를 보라는 뜻이다.

도 참조(see also)는 그 자리의 부호로 충분하지 않을 때 다른 용어도 함께 보라는 뜻이다.

의미(meaning)는 그 용어가 지시한 다른 용어와 같은 뜻이라는 것이다.

병태 참조(see condition)는 부위나 형용사가 아니라 병태의 이름으로 찾으라는 뜻이다.

(2) 특수한 표

① 신생물 일람표

신생물 일람표는 신생물이 생긴 부위를 세로로, 행동양식을 가로로 배열한 표다.

행동양식은 악성 원발, 악성 속발, 상피내, 양성, 양태 불명의 다섯 가지로 나뉜다.

부위 뒤에 붙는 특수기호는 두 가지가 있으며 뜻이 서로 다르다.

#(우물정자) 기호가 붙은 부위는 편평세포암종이나 유표피암종이면 그 부위의 피부의 악성신생물로, 유두종이면 그 부위의 피부의 양성신생물로 분류한다는 뜻이다.

◊(마름모) 기호가 붙은 부위는 골내성과 치원성을 제외한 모든 암종과 선암종을 상세불명 원발부위로부터의 전이로 보아 분류한다는 뜻이다.

형태학적 진단명이 있으면 형태를 먼저 색인에서 찾고 그 지시에 따라 일람표를 이용한다.

② 약물 및 화학물질 표

약물 및 화학물질 표는 물질을 세로로, 부여할 부호를 가로로 배열한 표다.

맨 앞의 열은 그 물질에 의한 중독의 부호이며 제19장에 속한다.

나머지 열은 외인 부호로 사고, 고의적 자해, 의도 미확인, 치료상 사용의 네 가지다.

앞의 세 가지는 중독의 외인 부호이고 마지막 치료상 사용은 부작용의 외인 부호다.

약물에 의한 가해는 물질별로 나뉘지 않고 하나의 부호로 통합되어 있으므로 이 표에는 열이 없다.

③ 핵심 요약표

(1) 코딩의 절차

① 절차

첫째, 의무기록에서 분류할 진단명을 확인한다.

둘째, 진단명에서 선도어를 찾는다.

셋째, 색인에서 선도어를 찾아 아래에 딸린 수식어를 확인한다.

넷째, 색인에서 얻은 부호를 적어 둔다.

다섯째, 제1권에서 그 부호를 찾아 포함과 제외를 확인한다.

여섯째, 장과 절, 세 자리 분류의 앞머리에 있는 주를 확인한다.

일곱째, 다섯 자리 이상의 세분류가 필요한지 확인한다.

여덟째, 확정된 부호를 부여한다.

② 결합분류

결합분류는 두 가지 병태나 병태와 그 합병증을 하나의 부호로 나타낸 것이다.

결합분류에 이미 들어 있는 병태에는 따로 부호를 더 주지 않는다.

결합분류가 없으면 두 병태에 각각 부호를 준다.

③ 이중분류

검표와 별표가 있는 병태는 두 부호를 함께 부여하는 이중분류를 한다.

검표 부호를 먼저 쓰고 별표 부호를 뒤에 쓴다.

별표 부호만 단독으로 쓸 수는 없다.

이중분류로 나타내는 병태의 후유증은 별표가 아니라 검표에 해당하는 원인질환의 후유증 항목으로 분류한다.

(2) 주된 병태와 기타 병태

① 정의

주된 병태는 진료가 끝난 뒤에 진단된 것으로 환자의 치료나 검사를 주로 필요하게 한 병태다.

주된 병태가 둘 이상이면 자원을 가장 많이 소모한 병태를 고른다.

진단이 내려지지 않았으면 주요 증상이나 이상 소견, 문제를 주된 병태로 삼는다.

기타 병태는 진료 기간에 함께 치료하였거나 진료에 영향을 준 병태다.

과거에 있었으나 이번 진료에 영향을 주지 않은 병태는 기타 병태로 넣지 않는다.

진료 중에 잠깐 나타났다가 사라진 일시적인 증상도 기타 병태로 넣지 않는다.

② 재선정 규칙

세계보건기구는 주된 병태를 다시 고르는 다섯 가지 규칙을 두고 있다.

첫째 규칙은 경미한 병태가 주된 병태로 적혀 있고 더 중요한 병태가 기타 병태로 적혀 있으면 중요한 병태를 주된 병태로 삼는 것이다.

둘째 규칙은 함께 분류할 수 없는 여러 병태가 주된 병태로 적혀 있으면 실제로 치료하거나 검사한 병태를 고르고 알 수 없으면 먼저 적힌 병태를 고르는 것이다.

셋째 규칙은 주된 병태로 적힌 것이 증상이고 그 원인이 되는 병태가 진단되어 치료되었으면 원인 질환을 주된 병태로 삼는 것이다.

넷째 규칙은 주된 병태가 모호하게 적혀 있고 더 자세한 병태가 다른 곳에 적혀 있으면 자세한 병태를 주된 병태로 삼는 것이다.

다섯째 규칙은 하나의 증상에 대하여 두 가지 이상의 진단이 또는으로 나열되어 있으면 그 증상을 주된 병태로 삼는 것이다.

증상 없이 두 가지 이상의 병태만 선택지로 나열되어 있으면 먼저 적힌 병태를 주된 병태로 삼는다.

③ 핵심 요약표

(1) 확정되지 않은 진단

① 의심되는 진단

진료가 끝났는데도 주된 병태가 의심된다고만 적혀 있고 더 이상의 정보가 없으면 확정된 진단처럼 분류한다.

다만 하나의 증상에 대하여 두 가지 이상의 진단이 또는으로 나열되어 있으면 그 증상을 분류한다.

검사 결과 의심하던 병이 아닌 것으로 밝혀졌으면 의심되는 질병에 대한 관찰 항목으로 분류한다.

② 후유증

후유증은 원인이 된 병태가 이미 끝난 뒤에 남아 있는 상태다.

현재 남아 있는 병태를 먼저 분류하고 후유증 부호를 뒤에 붙인다.

③ 편측성과 명시 여부

일부 분류는 한쪽, 양쪽, 상세불명으로 세분하므로 기록에 적힌 편측성을 확인한다.

재발성, 폐색, 괴저와 같은 수식어는 기록에 명시되어 있을 때에만 그에 해당하는 부호를 준다.

의사가 명시하지 않은 내용을 분류자가 추정하여 부호를 주어서는 안 된다.

(2) 손상과 외인

① 손상의 분류

손상은 손상을 입은 부위와 손상의 종류에 따라 분류한다.

여러 부위를 다쳤으면 각 부위별로 분류하고 가장 중한 손상을 주된 병태로 삼는다.

각 손상의 성질에 대한 기록이 충분하지 않거나 하나의 부호로 묶어 집계하는 것이 편리할 때에는 다발성 손상 항목을 사용한다.

그 밖의 경우에는 각 손상을 따로따로 분류한다.

손상과 중독의 부호에는 그 원인을 나타내는 외인 부호를 부가한다.

② 외인 부호

외인 부호는 손상이 어떻게 일어났는지, 어디에서 일어났는지, 무엇을 하다가 일어났는지를 나타낸다.

외인 부호는 단독으로 주된 병태가 될 수 없다.

(3) 약물과 처치의 문제

① 부작용과 중독

바르게 투여한 약물로 생긴 반응은 부작용으로 분류한다.

부작용은 나타난 병태를 주된 병태로 하고 치료상 사용에 해당하는 외인 부호를 부가한다.

잘못 투여하였거나 과량으로 투여하여 생긴 반응은 중독으로 분류한다.

중독은 중독 부호를 주된 병태로 하고 사고, 고의적 자해, 가해, 의도 미확인 가운데 해당하는 외인 부호를 부가한다.

② 처치의 합병증

수술이나 처치 뒤에 생긴 합병증은 합병증 부호로 분류한다.

합병증이 특정 장기에 나타난 것이면 해당 장기의 합병증 부호를 찾는다.

③ 핵심 비교표

(4) 진단 이외의 사유와 분만

① 건강상태에 영향을 주는 요인

병이 아닌 이유로 의료기관을 찾은 경우에는 건강상태에 영향을 주는 요인의 부호를 사용한다.

예방접종, 건강검진, 추적관찰, 가족력, 재활을 위한 방문이 여기에 해당한다.

이 부호는 주된 병태가 될 수 있으나 국제 비교나 사망의 원사인에는 사용할 수 없다.

② 분만의 결과

분만한 산모의 기록에는 분만의 결과를 나타내는 부호를 기타 병태로 부가한다.

신생아의 기록에는 출생 장소와 단태·다태의 구분을 나타내는 부호를 사용하며 산모용 부호와 구분된다.

임신과 분만에 관한 분류에는 재태기간에 따른 세분류가 있는 경우가 있다.

(1) 의료행위 분류

① 분류체계

진료비의 청구와 수가 산정에는 보건복지부가 고시한 건강보험 행위 급여·비급여 목록표와 급여 상대가치점수를 사용한다.

한국표준의료행위분류(KCPR)는 1996년에 대한의사협회가 편찬한 분류로 통계 목적의 분류이며 실무의 청구에는 쓰이지 않는다.

세계보건기구는 국제의료행위분류(ICHI)를 개발하고 있다.

② 분류의 원칙

시행한 의료행위는 실제로 시행한 내용에 따라 분류한다.

시행하려다 중단한 경우에는 실제로 시행한 범위까지만 분류한다.

내시경이나 복강경으로 접근한 수술은 접근 방법을 구분하는 항목이 있으면 그에 따라 분류한다.

수술과 함께 시행한 부수적인 처치는 별도로 분류하지 않는 경우가 있다.

③ 주된 수술의 선정

주된 수술은 주된 병태를 치료하기 위하여 시행한 수술이다.

여러 수술을 하였으면 주된 병태의 치료와 가장 관련이 크고 위험과 자원 소모가 큰 수술을 주된 수술로 삼는다.

진단을 위한 수술과 치료를 위한 수술이 함께 있으면 치료를 위한 수술을 주된 수술로 삼는다.

(2) 입원 시 상병 지표

① 개념

입원 시 상병 지표(POA, Present On Admission)는 각 상병이 입원할 당시에 이미 있었는지를 나타내는 표시다.

입원 중에 생긴 상병과 입원 전부터 있던 상병을 구분하여 의료의 질을 평가하기 위한 것이다.

요양급여비용 청구명세서에 기재하며 의료질평가의 지표로 활용된다.

② 표시의 구분

입원 당시에 이미 있었으면 있음으로 표시한다.

입원한 뒤에 생겼으면 없음으로 표시한다.

기록만으로는 판단할 수 없으면 판단 불가로 표시한다.

임상적으로 판단이 어려워 의사도 결정할 수 없으면 미결정으로 표시한다.

외인 부호와 분만의 결과처럼 상병이 아닌 부호는 표시 대상에서 제외한다.

③ 핵심 요약표

(3) 분류의 질 관리

① 정확성에 영향을 주는 요인

의무기록의 기록이 부실하면 정확한 분류가 어렵다.

분류자의 지식과 경험에 따라 분류 결과가 달라질 수 있다.

분류 지침이 개정되면 이전과 다른 부호가 부여될 수 있다.

② 질 관리의 방법

분류한 부호를 표본으로 뽑아 다시 분류하여 일치도를 확인한다.

두 사람이 각각 분류한 뒤 결과를 비교하는 방법도 쓰인다.

자주 틀리는 항목을 모아 교육 자료로 활용한다.

의사에게 기록의 보완을 요청하는 질의 절차를 마련한다.

③ 보건의료정보관리자의 역할

진단과 수술에 대한 부호를 부여하고 그 정확성을 관리한다.

분류 지침의 개정 내용을 확인하여 적용한다.

분류 결과를 바탕으로 질병별, 수술별 통계를 산출한다.

부호의 오류가 진료비 청구와 통계에 미치는 영향을 검토한다.