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질병군 급여는 입원 건을 질병군으로 묶어 미리 정한 금액을 지불하는 포괄수가제 방식의 급여다.
행위별수가제가 제공한 행위마다 값을 매기는 것과 달리, 질병군 급여는 하나의 입원에 대하여 하나의 금액을 지불한다.
입원 기간에 제공된 검사, 처치, 투약, 재료 등이 원칙적으로 하나의 금액에 포함된다.
1997년부터 세 차례에 걸쳐 시범사업이 시행되었다.
2002년 1월부터는 희망하는 기관이 선택하여 참여하는 본사업으로 전환되었다.
2003년 9월 질식분만이 제외되어 대상이 7개 질병군이 되었다.
2012년 7월 1일부터 병원급 이하 의료기관에 당연적용되었다.
2013년 7월 1일부터 종합병원과 상급종합병원에도 당연적용되었다.
안과의 수정체 수술이 대상이다.
이비인후과의 편도 및 아데노이드 절제술이 대상이다.
외과의 항문 및 항문주위 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수 절제술이 대상이다.
산부인과의 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양은 제외한다)과 제왕절개분만이 대상이다.
수정체 수술은 백내장 수술, 충수 절제술은 맹장 수술, 항문 및 항문주위 수술은 치핵 등의 수술을 말한다.
이 일곱 가지를 7개 질병군이라 한다.
| 진료과 | 질병군 |
|---|---|
| 안과 | 수정체 수술 |
| 이비인후과 | 편도 및 아데노이드 절제술 |
| 외과 | 항문 및 항문주위 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수 절제술 |
| 산부인과 | 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양 제외), 제왕절개분만 |
질병군은 우리나라의 입원환자분류체계인 KDRG(Korean Diagnosis Related Group)에 따라 결정된다.
주진단, 주요 시술, 부상병, 연령, 성별, 퇴원형태 등을 고려하여 질병군이 결정된다.
같은 질병군 안에서도 합병증이나 동반상병의 유무에 따라 세부 질병군이 나뉜다.
따라서 주진단과 부상병, 시술의 분류가 정확해야 질병군이 올바르게 결정된다.
질병군 진료비는 질병군별 기준 상대가치점수와 일당 상대가치점수를 바탕으로 산정하며 여기에 점수당 단가를 곱한다.
입원 건당으로 산정하므로 입원 기간 중의 행위를 따로 청구하지 않는다.
요양기관 종별에 따라 점수당 단가가 달라진다.
식대는 포괄수가에 포함되지 않고 별도로 산정한다.
의사가 직접 시행한 초음파 등 일부 행위와 별도로 정한 치료재료는 따로 산정할 수 있다.
상급병실 입원에 따른 추가비용, 응급의료 이송처치료, 수술 후 통증관리를 위한 자가통증조절법도 별도로 산정한다.
입원일수가 질병군별 정상군 상한 입원일수를 초과하면 상단열외군으로 보아 초과한 일수만큼 질병군별 일당 상대가치점수를 더하여 산정한다.
입원일수가 30일을 초과하면 31일째부터 발생한 진료분은 질병군 급여에서 제외하고 행위별수가로 산정한다.
질병군 급여의 대상이 아닌 상병으로 입원한 경우에는 행위별수가제를 적용한다.
질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상하지 못한 질병군 수술이 이루어진 경우에는, 입원일부터 수술 시행일 전일까지의 진료분을 질병군 급여에서 제외하고 행위별수가로 산정한다.
반대로 입원일수가 6일을 넘지 않은 시점에 질병군 수술이 이루어지면 입원일부터 질병군 급여를 적용한다.
혈우병환자와 인체면역결핍바이러스 감염자, 생후 4주 이내이거나 1세 미만이면서 입원 시 체중이 2,500그램 미만인 소아, 로봇 보조 수술을 실시한 경우에는 질병군 급여를 적용하지 아니한다.
진료비를 미리 알 수 있어 환자의 부담이 예측 가능해진다.
불필요한 검사와 처치가 줄어 의료비의 증가를 억제하는 효과가 있다.
청구와 심사의 절차가 간소해진다.
반면 진료의 내용을 줄이려는 유인이 생겨 의료의 질이 낮아질 수 있다는 우려가 지적된다.
중증도가 높은 환자를 기피하거나 조기에 퇴원시킬 수 있다는 우려도 지적된다.
신포괄수가제는 입원 기간의 기본적인 서비스는 포괄수가로, 의사의 시술과 고가의 서비스는 행위별수가로 보상하는 혼합 모형이다.
포괄수가제의 과소진료 우려와 행위별수가제의 과잉진료 우려를 함께 줄이려는 방식이다.
2009년 4월 공공의료기관을 대상으로 시범사업이 시작되어 이후 민간 의료기관까지 확대되었다.
7개 질병군보다 훨씬 많은 500개 이상의 질병군을 대상으로 한다.
| 구분 | 행위별수가제 | 질병군 포괄수가제 | 신포괄수가제 |
|---|---|---|---|
| 지불 단위 | 개별 행위 | 입원 건(질병군) | 입원 건 + 개별 행위 |
| 대상 | 원칙적으로 전체 | 7개 질병군 | 다수의 질병군 |
| 우려 | 과잉진료 | 과소진료 | 두 방식의 절충 |
요양병원의 입원 진료비는 환자의 상태에 따라 분류한 환자군별로 1일당 정액으로 산정한다.
입원료와 대부분의 진료 행위, 약제, 치료재료가 정액에 포함된다.
장기 입원 환자가 많은 요양병원의 특성을 반영하여 자원의 소모 정도에 따라 지불하도록 한 방식이다.
요양병원 입원료의 소정점수에는 입원환자 의학관리료 31퍼센트, 입원환자 간호관리료 16퍼센트, 입원환자 병원관리료 53퍼센트가 포함되어 있다.
일반 입원료의 의학관리료 40퍼센트, 간호관리료 25퍼센트, 병원관리료 35퍼센트와 구성 비율이 다르다는 점에 주의한다.
다만 요양병원의 중환자실입원료는 일반 입원료와 같이 40퍼센트, 25퍼센트, 35퍼센트로 구성된다.
환자는 의료적 필요도에 따라 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 선택입원군의 다섯 개 환자군으로 분류된다.
2019년 10월부터 종전의 일곱 개 환자군이 의학적 입원 필요성을 기준으로 다섯 개 환자군으로 개편되었다.
환자평가표의 항목을 근거로 분류하며, 평가 결과에 따라 적용되는 정액수가가 달라진다.
의료적 필요도가 낮아 입원이 반드시 필요하지 않은 환자는 선택입원군으로 분류된다.
선택입원군에 해당하는 환자는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담한다.
일반적인 입원의 본인부담이 요양급여비용 총액의 100분의 20인 것과 비교하여 본인부담이 무겁다.
식대는 정액수가에 포함되지 않고 별도로 산정한다.
CT, MRI와 같은 일부 고가 검사와 별도로 정한 약제·치료재료는 따로 산정할 수 있다.
전문재활치료 등 별도로 정한 행위도 따로 산정할 수 있다.
혈액투석과 투석액, 전혈 및 혈액성분제제, 별도로 정한 전문의약품도 정액수가에서 제외하여 따로 산정한다.
요양병원의 입원료는 입원 181일째부터 270일째까지 소정점수의 95퍼센트를 산정한다.
입원 271일째부터 360일째까지는 소정점수의 90퍼센트를 산정한다.
입원 361일째부터는 소정점수의 85퍼센트를 산정한다.
불필요한 장기 입원을 억제하기 위한 장치다.
의사인력과 간호인력의 확보 수준은 각각 등급으로 구분하여 상위 등급은 입원료를 가산하고 하위 등급은 감산한다.
요양병원 환자평가표는 요양병원 입원환자의 상태를 정해진 항목에 따라 평가하여 작성하는 서식이다.
일상생활 수행능력, 인지기능, 질병과 증상, 시행 중인 처치와 같은 항목으로 구성된다.
환자평가표의 결과가 환자군을 결정하고 그에 따라 정액수가가 정해진다.
환자평가표는 매월 작성하여야 하며 매월 1일부터 10일 사이에 작성하는 것을 원칙으로 한다.
입원한 경우에는 입원 제1일부터 제10일 사이에 작성하며 상태가 크게 변하면 다시 평가한다.
환자평가표는 담당 의사와 간호사가 의무기록을 근거로 작성한다.
환자평가표의 항목을 뒷받침하는 기록이 실제로 남아 있는지 확인한다.
평가 시기가 지켜졌는지 점검한다.
정액수가에서 제외되어 별도로 산정하는 항목의 근거 기록을 관리한다.
환자군의 결정이 진단과 처치의 기록에 근거하므로 기록의 정확성이 지불액에 직접 영향을 준다.
질병군은 주진단에 따라 크게 갈리므로 주진단의 선정이 지불액을 좌우한다.
주진단은 입원 기간 중 치료와 검사의 필요를 가장 많이 하게 한 상병으로 선정한다.
입원 시의 추정진단이 아니라 퇴원 시점에 확정된 진단을 기준으로 한다.
합병증이나 동반상병의 유무에 따라 세부 질병군과 지불액이 달라진다.
실제로 치료가 이루어졌거나 관리가 필요하였던 부상병이 누락되지 않도록 관리한다.
반대로 근거가 없는 부상병을 붙이는 것은 부당청구가 된다.
주요 시술의 분류에 따라 질병군이 달라지므로 시술의 명칭과 접근 방법이 기록에 정확히 남아야 한다.
수술기록의 내용과 청구한 시술 분류가 일치하는지 확인한다.
질병군별로 실제 발생한 비용과 지불받은 금액을 비교하여 분석한다.
재원일수와 자원 소모의 변이를 분석하여 개선의 근거로 활용한다.
질병군별 표준 진료 일정을 정한 임계경로와 연계하면 변이를 줄이고 재원일수를 관리할 수 있다.
경로를 벗어난 사례의 원인을 분석하여 진료 과정의 개선에 활용한다.
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