part13. 의료보장제도

(1) 사회보장의 체계

① 사회보장의 개념

「사회보장기본법」 제3조 제1호는 사회보장을 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득·서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스로 정하고 있다.

② 세 가지 축

사회보험은 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도다.

공공부조는 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도다.

사회서비스는 국가·지방자치단체 및 민간부문의 도움이 필요한 모든 국민에게 복지, 보건의료, 교육, 고용, 주거, 문화, 환경 등의 분야에서 인간다운 생활을 보장하고 상담, 재활, 돌봄, 정보의 제공, 관련 시설의 이용, 역량 개발, 사회참여 지원 등을 통하여 국민의 삶의 질이 향상되도록 지원하는 제도다.

사회보험은 기여를 전제로 하고, 공공부조는 기여 없이 조세로 운영되며 자산조사를 거친다는 점이 가장 큰 차이다.

③ 우리나라의 사회보험

국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험, 노인장기요양보험의 다섯 가지를 사회보험이라 한다.

이 가운데 의료보장에 해당하는 것은 국민건강보험과 노인장기요양보험이다.

④ 핵심 비교표

(2) 의료보장의 개념과 기능

① 개념

의료보장은 국민이 질병, 부상, 출산 등으로 의료를 필요로 할 때 비용의 부담 때문에 이용하지 못하는 일이 없도록 국가가 보장하는 제도다.

② 기능

의료의 필요에 따라 서비스를 이용할 수 있게 하는 필수 의료의 보장 기능이 있다.

질병으로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어 주는 위험 분산 기능이 있다.

소득에 따라 보험료를 내고 필요에 따라 급여를 받으므로 소득 재분배 기능이 있다.

의료 이용과 비용을 관리하여 자원이 낭비되지 않도록 하는 기능이 있다.

(3) 의료보장의 유형

① 사회보험방식

사회보험방식(NHI)은 가입자가 낸 보험료를 주된 재원으로 하여 보험자가 운영하는 방식이다.

보험자는 국가가 아니라 별도의 보험자가 맡으며 우리나라와 일본, 독일이 이 방식을 택하고 있다.

보험료를 낸 사람에게 급여가 제공되므로 기여와 급여의 관계가 분명하다는 특징이 있다.

② 국가보건서비스방식

국가보건서비스방식(NHS)은 조세를 재원으로 하여 국가가 직접 의료를 제공하는 방식이다.

영국과 이탈리아가 이 방식을 택하고 있으며 베버리지 방식이라고도 한다.

전 국민을 대상으로 하고 의료 이용 시 본인부담이 적으나, 대기 시간이 길어질 수 있다는 점이 지적된다.

③ 민간보험방식

민간보험방식은 개인이 민간 보험회사와 계약하여 의료비를 보장받는 방식이다.

미국이 이 방식을 중심으로 하며, 가입하지 않은 사람은 보장을 받지 못한다는 점이 한계다.

④ 핵심 비교표

(1) 연혁과 특징

① 연혁

1963년 「의료보험법」이 제정되었으나 300인 이상 사업장의 임의설립을 규정하는 데 그쳐 실효를 거두지 못하였다.

1977년 500인 이상 사업장의 근로자를 대상으로 직장의료보험이 처음 실시되었다.

1979년 공무원과 사립학교 교직원이 편입되었다.

1988년 농어촌 지역의료보험이 실시되었다.

1989년 7월 도시지역 자영업자가 편입되면서 전국민 의료보험이 완성되었다.

1998년 10월 공무원·교직원 의료보험과 지역의료보험조합이 국민의료보험관리공단으로 통합되었다(1차 통합).

1999년 「국민건강보험법」이 제정되고 2000년 7월 직장의료보험조합까지 국민건강보험공단으로 통합되면서 명칭도 국민건강보험으로 바뀌었다(2차 통합).

같은 때 건강보험심사평가원이 설립되었다.

2003년 직장과 지역의 재정이 통합되었다.

2008년 노인장기요양보험이 시행되었다.

② 우리나라 건강보험의 특징

법률에 따라 요건을 갖춘 사람은 반드시 가입하여야 하는 강제가입이다.

보험료는 소득과 재산에 따라 차등 부과하고 급여는 필요에 따라 균등하게 제공한다.

보험자가 하나인 단일보험자 체계다.

요양기관 당연지정제에 따라 법령이 정한 기관은 신청 없이 당연히 요양기관이 된다.

현물급여를 원칙으로 하고 현금급여를 보충적으로 둔다.

진료비는 원칙적으로 행위별수가제로 지불한다.

회계연도 단위로 수입과 지출의 균형을 맞추는 단기보험이며, 소득 재분배를 통한 사회연대의 원리가 적용된다.

③ 보험료와 재정

보험료는 직장가입자의 경우 보수월액보험료와 소득월액보험료로 나누어 부과한다.

지역가입자의 경우 소득과 재산을 기준으로 산정한 보험료부과점수에 점수당 금액을 곱하여 부과한다.

건강보험의 재원은 가입자가 내는 보험료가 중심이며, 국가는 해당 연도 보험료 예상 수입액의 일부를 국고에서 지원하고 국민건강증진기금에서도 지원한다.

(2) 관리운영체계

① 보험자와 가입자

건강보험의 보험자는 국민건강보험공단이다.

가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분한다.

직장가입자는 모든 사업장의 근로자와 사용자, 공무원, 교직원이다.

지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자다.

피부양자는 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람이다.

피부양자는 보험료를 부담하지 않고 급여를 받는다.

② 기관별 업무

국민건강보험공단은 가입자와 피부양자의 자격 관리, 보험료와 그 밖의 징수금의 부과·징수, 보험급여의 관리와 비용의 지급, 예방사업, 자산의 관리·운영 및 증식사업, 의료시설의 운영을 담당한다.

국민연금과 고용보험·산재보험의 보험료 징수 업무도 위탁받아 수행하므로 4대 사회보험료를 통합하여 징수한다.

건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준의 개발을 담당한다.

건강보험정책심의위원회는 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료율 등 건강보험 정책에 관한 사항을 심의·의결한다.

건강보험정책심의위원회는 보건복지부장관 소속으로 두며, 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.

위원장은 보건복지부차관이 되고 부위원장은 위원 중에서 위원장이 지명한다.

③ 핵심 비교표

(1) 급여의 종류

① 현물급여

요양급여는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하는 급여다.

「국민건강보험법」 제41조 제1항은 요양급여의 내용으로 진찰·검사, 약제(藥劑)·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송(移送)을 정하고 있다.

같은 조 제2항에 따라 요양급여의 범위는 약제를 제외하고는 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것이며, 약제는 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것에 한한다.

건강검진은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 위하여 실시하는 급여다.

건강검진은 일반건강검진, 암검진, 영유아건강검진으로 구분한다.

② 현금급여

요양비는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급하는 급여다.

장애인 보조기기에 대한 보험급여는 장애인인 가입자와 피부양자에게 보조기기에 대하여 지급하는 급여다.

본인부담상한액을 넘는 금액을 돌려주는 본인부담상한액 초과금도 현금으로 지급된다.

③ 부가급여

부가급여는 공단이 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 실시할 수 있는 급여다.

법률에는 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여가 규정되어 있으나 시행령은 부가급여를 임신·출산 진료비로 정하고 있다.

④ 핵심 요약표

(2) 비급여와 선별급여

① 비급여대상

보건복지부장관은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등을 요양급여의 대상에서 제외할 수 있으며, 그 대상을 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에서 정하고 있다.

첫째, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시하는 진료로 단순한 피로와 권태, 주근깨·여드름·탈모 등의 피부질환, 발기부전, 미용 목적의 성형수술 등이다.

둘째, 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 미용 목적의 진료다.

셋째, 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료로 본인의 희망에 의한 건강검진, 예방접종 등이다.

넷째, 보험급여시책상 또는 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우다.

다섯째, 건강보험의 급여 목록에 등재되지 않은 새로운 의료기술 등이다.

판단의 요령은 치료 목적인지 여부이며, 치료 목적이면 급여, 미용·예방·편의 목적이면 비급여로 본다.

② 선별급여

선별급여는 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우에 예비적인 요양급여로 지정하는 것이다.

보건복지부장관은 선별급여에 대하여 주기적으로 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정한다.

선별급여는 본인일부부담금을 다른 요양급여보다 높게 정할 수 있다.

③ 대상 여부의 확인

요양기관, 의약 관련 단체, 치료재료의 제조업자 등은 요양급여대상 또는 비급여대상 여부가 불분명한 행위 등에 대하여 보건복지부장관에게 그 여부의 확인을 신청할 수 있다.

(3) 요양기관과 요양급여의 절차

① 요양기관

요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국, 한국희귀·필수의약품센터, 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, 보건진료소에서 실시한다.

법령이 정한 기관은 신청 없이 당연히 요양기관이 되며 이를 요양기관 당연지정제라 한다.

다만 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

② 단계별 요양급여

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조는 요양급여를 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하고 있다.

1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여이며 건강진단 또는 건강검진을 포함한다.

2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여다.

가입자와 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.

2단계 요양급여를 받으려는 사람은 건강진단·건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서와 함께 요양기관에 제출하여야 한다.

③ 절차의 예외

다음 일곱 가지에 해당하면 1단계를 거치지 않고 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.

「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급환자인 경우가

첫째다.

분만의 경우가 둘째다.

치과에서 요양급여를 받는 경우가 셋째다.

「장애인복지법」에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우가 넷째다.

가정의학과에서 요양급여를 받는 경우가 다섯째다.

당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우가 여섯째다.

혈우병환자가 요양급여를 받는 경우가 일곱째다.

④ 핵심 요약표

(4) 비용의 부담

① 본인일부부담금

요양급여를 받는 사람은 비용의 일부를 본인이 부담한다.

본인일부부담금은 입원과 외래, 요양기관의 종별에 따라 다르게 정해진다.

본인부담을 두는 것은 불필요한 의료 이용을 억제하기 위한 것으로 설명된다.

선별급여에 대해서는 다른 요양급여보다 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.

② 본인부담상한제

본인부담상한제는 연간 본인일부부담금의 총액이 정해진 상한액을 넘으면 그 초과 금액을 공단이 부담하는 제도다.

상한액은 가입자의 소득수준에 따라 일곱 구간으로 나누어 정하며, 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우에는 그보다 높은 상한액을 별도로 적용한다.

지급 방식은 동일 요양기관의 입원 진료비가 상한액을 넘으면 요양기관이 공단에 청구하는 사전급여와, 연간 진료비를 합산하여 다음 해에 가입자에게 돌려주는 사후환급으로 나뉜다.

비급여와 선별급여 등 일부 항목은 본인부담상한제의 적용에서 제외된다.

③ 산정특례

본인일부부담금 산정특례는 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상 등의 환자에 대하여 본인부담률을 낮추어 주는 제도다.

대상 환자는 등록 절차를 거쳐야 하며 정해진 기간 동안 적용된다.

④ 급여의 제한과 정지

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에는 보험급여를 하지 아니한다.

고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에도 급여가 제한된다.

고의 또는 중대한 과실로 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우도 제한 사유다.

업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우도 제한 사유다.

보험료를 대통령령으로 정하는 기간 이상 체납한 경우에는 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 제한할 수 있다.

국외에 체류하는 경우, 현역병·전환복무된 사람 및 군간부후보생에 해당하게 된 경우, 교도소 등에 수용되어 있는 경우에는 보험급여를 정지한다.

(1) 지불제도의 유형

① 행위별수가제

행위별수가제는 제공한 의료 행위 하나하나에 정해진 가격을 매겨 그 합계를 지불하는 방식이다.

의료인의 자율성이 보장되고 첨단 의료의 도입이 촉진된다는 장점이 있다.

행위를 많이 할수록 수입이 늘어나므로 과잉진료와 의료비 증가의 우려가 있고 청구와 심사에 행정비용이 많이 든다.

② 포괄수가제

포괄수가제는 질병군이나 입원 건과 같은 묶음 단위로 미리 정한 금액을 지불하는 방식이다.

진료비의 예측이 가능하고 과잉진료를 억제하며 청구와 심사가 간편하다는 장점이 있다.

진료의 내용을 줄이려는 유인이 생겨 과소진료와 질 저하의 우려가 있고 중증 환자를 기피할 수 있다.

③ 인두제

인두제는 등록된 주민의 수에 따라 일정 금액을 지불하는 방식이다.

예방과 건강관리가 촉진되고 행정비용이 적다는 장점이 있다.

환자를 상급기관으로 넘기려는 유인이 생기고 중증 환자를 기피할 수 있다.

④ 봉급제

봉급제는 제공한 서비스의 양과 관계없이 정해진 보수를 지급하는 방식이다.

의사의 수입이 안정되나 생산성과 진료의 적극성이 낮아질 수 있다.

⑤ 총액계약제

인두제는 영국의 일반의 제도가 대표적이며, 봉급제는 국공립병원 봉직의와 사회주의 국가에서 주로 사용된다.

총액계약제는 보험자와 의료공급자 단체가 일정 기간의 진료비 총액을 미리 계약하고 그 범위에서 진료하는 방식이다.

총 진료비의 억제 효과가 크지만 계약 과정에서 협상이 어렵고 의료공급자 단체 내부의 배분 문제가 생긴다.

독일과 대만이 이 방식을 사용한다.

⑥ 핵심 비교표

(2) 우리나라의 지불제도

① 행위별수가제

우리나라는 행위별수가제를 기본으로 한다.

요양급여비용은 상대가치점수에 점수당 단가인 환산지수를 곱하여 산정한다.

상대가치점수는 요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 항목 사이의 상대적인 점수로 나타낸 것이다.

환산지수는 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정하며 계약기간은 1년이다.

계약은 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 체결되지 아니하면 보건복지부장관이 6월 30일까지 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 정한다.

② 포괄수가제

우리나라는 일부 질병군에 대하여 포괄수가제를 적용하고 있다.

신포괄수가제는 입원 기본서비스는 포괄수가로, 의사의 시술과 고가의 서비스는 행위별수가로 보상하는 혼합 모형으로 공공의료기관을 중심으로 시범사업 형태로 운영되고 있다.

요양급여비용은 원칙적으로 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 산정하나 요양병원은 1일당 점수, 질병군은 입원 건당 점수, 호스피스는 1일당 점수로 산정할 수 있다.

이에 따라 요양병원과 정신의료기관의 입원에는 일당정액제가 적용된다.

③ 보건의료정보관리자의 역할

질병군의 결정은 주진단과 부상병, 시술의 분류에 따라 이루어지므로 분류의 정확성이 지불액을 좌우한다.

진료비 청구의 근거가 되는 기록이 완결되어 있는지 확인한다.

심사 조정과 이의신청에 필요한 기록과 자료를 제공한다.