part11. 의료의 질 관리 Ⅰ — 개념 및 발전과정, 관리 접근방법

(1) 의료의 질의 정의

① 도나베디안의 정의

도나베디안(Avedis Donabedian)은 의료의 질을 진료의 모든 과정에 수반되는 기대되는 이득과 손실의 균형을 고려한 뒤 포괄적으로 측정한 환자의 복지를 극대화할 것으로 기대되는 진료로 정의하였다.

의료의 질을 다룰 때에는 얻는 이득만이 아니라 그에 따르는 위험과 비용을 함께 고려한다는 점이 특징이다.

② 미국의학원의 정의

미국의학원(IOM)은 의료의 질을 개인과 집단에 제공되는 의료서비스가 바람직한 건강 결과를 얻을 가능성을 높이고 현재의 전문지식에 부합하는 정도로 정의하였다.

이 정의는 결과의 가능성과 전문지식과의 부합이라는 두 축으로 이루어져 있다.

1990년 보고서 「Medicare: A Strategy for Quality Assurance」에서 제시된 것이다.

③ 세계보건기구의 정의

세계보건기구는 의료의 질을 개인과 집단에 제공되는 의료서비스가 바람직한 건강 결과를 얻을 가능성을 높이고 근거에 기초한 전문지식에 부합하는 정도로 정의한다.

미국의학원의 정의를 거의 그대로 채용하되 근거에 기초한다는 점을 명시한 것이 다르다.

세계보건기구는 또한 질 높은 의료서비스의 차원으로 효과성, 안전성, 사람중심성, 적시성, 형평성, 통합성, 효율성의 일곱 가지를 제시한다.

④ 핵심 요약표

(2) 의료의 질의 구성요소

① 도나베디안의 일곱 가지 속성

효능(efficacy)은 가장 이상적인 조건에서 의료가 건강을 향상시킬 수 있는 능력이다.

효과(effectiveness)는 달성 가능한 건강 향상이 실제로 얼마나 실현되는가의 정도다.

효율(efficiency)은 가장 낮은 비용으로 가장 큰 건강 향상을 얻는 능력이다.

적정성(최적성, optimality)은 비용과 이득 사이의 균형이 가장 유리한 지점을 찾는 것이다.

수용성(acceptability)은 환자의 선호에 부합하는 정도로, 접근성, 환자와 의료제공자의 관계, 편의시설, 진료 효과에 대한 선호, 진료 비용에 대한 선호의 다섯 가지에 관한 것이다.

합법성(정당성, legitimacy)은 위의 모든 사항에 대한 사회적 선호, 곧 사회의 가치와 규범, 윤리, 법에 부합하는 정도다.

형평성(equity)은 의료의 분배와 그 건강상의 효과가 공정하게 이루어지는 정도다.

② 미국의학원의 여섯 가지 목표

미국의학원은 2001년 보고서 「Crossing the Quality Chasm」에서 의료가 지향할 여섯 가지 목표를 제시하였다.

안전성(safe)은 환자를 도우려는 의료로 인해 환자가 해를 입지 않도록 하는 것이다.

효과성(effective)은 이득을 볼 수 있는 모든 사람에게 과학적 근거에 기초한 서비스를 제공하고 이득이 없을 사람에게는 제공하지 않는 것으로, 과소이용과 과잉이용을 함께 피하는 것이다.

환자중심성(patient-centered)은 환자의 선호와 필요와 가치를 존중하고 환자의 가치가 모든 임상적 결정을 이끌도록 하는 것이다.

적시성(timely)은 의료를 받는 사람과 제공하는 사람 모두에 대하여 기다림과 때로 해로운 지연을 줄이는 것이다.

효율성(efficient)은 장비, 물자, 아이디어, 에너지의 낭비를 피하는 것이다.

형평성(equitable)은 성별, 인종, 지역, 사회경제적 지위에 따라 질이 달라지지 않도록 하는 것이다.

③ 마이어스의 네 가지 요건

마이어스(Myers)는 양질의 보건의료서비스가 갖추어야 할 요건으로 네 가지를 제시하였다.

접근용이성(접근성)은 필요한 때에 쉽게 서비스를 이용할 수 있어야 한다는 것으로, 재정적·지리적·사회문화적 접근성을 포함한다.

질적 적정성은 의학적 적정성과 사회적 적정성을 함께 갖추어 최신의 지식과 기술로 제공되어야 한다는 것이다.

지속성은 개인 단위, 기관 단위, 지역사회 단위에서 서비스가 끊기지 않고 이어져야 한다는 것이다.

효율성은 한정된 자원으로 최대의 효과를 얻도록 제공되어야 한다는 것이다.

④ 부오리와 리·존스

부오리(Vuori)는 의료의 질의 구성요소로 효과성, 효율성, 의학적·기술적 수준, 적합성의 네 가지를 제시하였다.

의학적·기술적 수준은 현재의 의학 지식과 기술이 진료에 제대로 적용된 정도이고, 적합성은 제공되는 의료의 양과 질이 대상 집단의 필요에 부합하는 정도다.

리(Lee)와 존스(Jones)는 양질의 의료를 의과학에 기초한 의료로 규정하고 여덟 가지 원칙을 제시하였다.

그 내용은 의과학에 기초한 의료, 예방의 강조, 의료제공자와 소비자의 협조, 개인 전체를 대상으로 하는 의료, 의사와 환자의 지속적이고 긴밀한 관계, 사회복지사업과의 연계, 다양한 보건의료서비스의 협조, 필요한 모든 사람에게 제공되는 의료다.

⑤ 핵심 비교표

(3) 질 관리 관련 용어의 구별

① 용어별 개념

질 통제(QC, Quality Control)는 정해진 표준에 맞는지 산출물과 공정을 점검하여 벗어난 것을 걸러 내는 활동이다.

질 보장(QA, Quality Assurance)은 의료가 정해진 기준을 충족하는지 확인하고 미달한 부분을 시정하는 활동이다.

성과 향상(PI, Performance Improvement)은 개선이 필요한 영역을 식별하고 성과 차이의 근본 원인을 파악하여 업무수행 성과를 높여 가는 과정이다.

의료이용도관리(UM, Utilization Management)는 제공되는 의료서비스의 필요성과 적정성을 검토하여 불필요한 이용과 자원의 낭비를 줄이는 활동이다.

위험관리(RM, Risk Management)는 환자와 직원, 의료기관에 손실을 가져올 수 있는 위험 요인을 미리 확인하고 사고의 발생과 확대를 막는 활동이다.

② 핵심 비교표

(1) 국제적 전개

① 나이팅게일과 코드만

나이팅게일(Florence Nightingale)이 크림전쟁의 사망 자료를 수집하고 귀국 후 통계학자 파(William Farr)와 함께 분석하여, 사망의 대부분이 전상이 아니라 예방 가능한 감염병 때문이었음을 통계로 제시한 것은 의료의 결과를 자료로 측정하여 개선의 근거로 삼은 초기의 사례로 평가된다.

코드만(Ernest A. Codman)은 치료 결과를 추적하여 공개하고 그 원인을 분석하자는 최종결과 개념(End Result Idea)을 주장하였다.

환자를 퇴원 후에도 추적하여 치료가 성공하였는지 확인하고, 실패한 경우 그 이유를 밝혀 개선에 활용하자는 것이었다.

코드만은 매사추세츠 종합병원의 외과의였으며, 병원이 그의 진료 결과 평가안을 받아들이지 않자 자신의 병원을 세워 이 개념을 실행하였다.

그는 미국외과학회(ACS)의 창립을 주도하고 병원표준화위원회의 초대 위원장을 맡아 최종결과 개념을 이후의 병원표준화 사업으로 연결하였다.

② 미국외과학회와 최소표준

미국외과학회는 병원표준화 사업의 기준으로 1919년 최소표준(Minimum Standard)을 제정하였다.

최소표준은 다섯 항목으로 이루어졌다.

첫째, 병원의 진료의사를 조직화된 의료진으로 구성할 것이다.

둘째, 의료진의 자격을 면허를 보유하고 능력과 윤리성을 갖춘 의사·외과의로 제한할 것이다.

셋째, 의료진이 운영 규정과 정책을 제정하고 월 1회 이상 회의를 열어 진료기록에 근거한 정기적 진료 검토를 시행할 것이다.

넷째, 모든 환자에 대하여 정확하고 완전한 진료기록을 작성하고 병원 내에 접근 가능한 방식으로 편철·보관할 것이다.

다섯째, 임상검사실과 X선실을 포함한 진단·치료 시설을 유능한 감독 아래 갖출 것이다.

넷째 항목은 진료기록을 병원이 갖추어야 할 최소 요건으로 못 박은 것으로, 오늘날의 의무기록 관리 업무와 병원 인증기준의 직접적인 기원이 되었다.

최초의 조사에서 692개 병원 가운데 기준을 충족한 곳은 89개에 불과하였다.

③ 산업계 품질관리 기법의 도입

데밍(W. Edwards Deming), 주란(Joseph M. Juran), 크로스비(Philip B. Crosby)의 품질관리 이론이 의료에 도입되면서 질 보장에서 지속적 질 향상으로 중심이 옮겨 갔다.

데밍은 계획-실행-점검-개선의 순환을 통한 지속적 개선을 강조하였다.

주란은 질을 용도에 대한 적합성으로 보고 질 계획, 질 통제, 질 개선의 세 과정을 제시하였으며 이를 주란의 삼부작이라 한다.

크로스비는 질을 요구조건에 대한 부합으로 보고 무결점을 강조하였다.

질 보장과 지속적 질 향상의 구체적인 차이는 4장에서 다룬다.

④ 환자안전으로의 확장

미국의학원은 1999년 11월 보고서 「To Err Is Human」에서 미국에서 연간 44,000명에서 98,000명이 예방 가능한 의료오류로 사망하는 것으로 추정된다고 발표하였다.

이 보고서는 오류의 대부분이 개인의 부주의가 아니라 시스템의 결함에서 비롯되므로, 비난이 아니라 오류가 발생하는 시스템을 고쳐야 한다는 관점을 제시하였다.

2001년 보고서 「Crossing the Quality Chasm」은 앞서 살펴본 여섯 가지 목표를 제시하며 질 관리의 틀을 안전성 중심에서 의료체계 전반으로 넓혔다.

미국의학원은 의료의 질 문제를 과잉이용, 과소이용, 오용의 세 가지로 나누어 제시하였다.

과잉이용은 이득보다 위해가 클 수 있는 의료를 제공하는 것이고, 과소이용은 이득이 되는 의료를 제공하지 않는 것이며, 오용은 적절한 의료를 선택하고도 시행 과정의 잘못으로 예방 가능한 합병증을 일으키는 것이다.

⑤ 환자안전 사건의 유형

근접오류(near miss)는 오류가 발생하였으나 환자에게 위해가 가해지지는 않은 경우로, 재발하면 심각한 사건으로 이어질 수 있는 상황이다.

위해사건(adverse event)은 의료의 제공 과정에서 환자에게 실제로 위해가 발생한 사건이다.

적신호사건(sentinel event)은 사망이나 영구적 장애와 같이 중대한 결과를 초래하여 즉시 조사와 대응이 필요한 사건이다.

위해사건이 발생하면 개인의 잘못을 묻기보다 사건이 일어난 과정을 거슬러 올라가 시스템의 원인을 찾는 근본원인분석(RCA)을 시행한다.

⑥ 핵심 요약표

(2) 국내의 전개

① 평가 제도의 도입

1995년부터 의료기관 서비스평가가 시범적으로 시행되었다.

2001년부터 건강보험심사평가원이 요양급여 적정성 평가를 시행하였다.

2004년부터 2009년까지 보건복지부 주관의 의료기관평가가 시행되었다.

2010년부터 의무평가가 아닌 자율신청 방식의 의료기관 인증제로 전환되었다.

② 환자안전 제도

「환자안전법」이 제정되어 2016년 7월 29일부터 시행되었다.

환자안전사고의 자율보고와 환자안전 전담인력의 배치 등이 제도화되었다.

③ 안내

평가·인증 제도의 대상과 기준, 조사 방법은 다음 파트에서 다룬다.

코드만의 핵심 개념은 최종결과 개념(End Result Idea)이다.

최소표준(1919)은 모든 환자에 대한 정확하고 완전한 진료기록의 작성·보관을 병원의 요건으로 명시하였다.

「To Err Is Human」(1999)의 추정 사망자 수는 연간 44,000~98,000명이다.

근접오류는 위해 없음, 위해사건은 위해 발생, 적신호사건은 사망·영구적 장애 등 중대한 결과다.

국내 흐름: 의료기관 서비스평가(1995) → 요양급여 적정성 평가(2001) → 의료기관평가(2004~2009) → 의료기관 인증제(2010~)

(1) 도나베디안의 구조 · 과정 · 결과

① 개념

도나베디안은 1966년 논문 「Evaluating the Quality of Medical Care」에서 의료의 질을 평가하는 접근방법을 구조, 과정, 결과의 세 가지로 제시하였다.

구조는 의료가 제공되는 환경과 자원을, 과정은 실제로 이루어지는 행위를, 결과는 그로 인한 건강 상태의 변화를 본다.

세 접근은 서로 대체하는 것이 아니라 구조가 과정에 영향을 주고 과정이 결과에 영향을 준다는 연결 관계로 이해된다.

② 구조적 접근

구조는 의료를 제공하는 데 사용되는 인력, 시설, 장비, 재정, 조직 체계와 같은 여건을 말한다.

의료인의 면허와 자격, 병상 수와 시설 기준, 장비의 보유, 규정과 위원회의 존재가 구조에 해당한다.

측정이 쉽고 객관적이라는 장점이 있다.

구조가 갖추어져 있다고 하여 좋은 진료가 이루어진다는 보장은 없다는 점이 한계로 지적된다.

③ 과정적 접근

과정은 의료인이 환자에게 실제로 행하는 진단, 처방, 처치, 상담, 기록과 같은 행위를 말한다.

진료지침의 준수 여부, 필요한 검사의 시행 여부, 투약의 적절성, 의무기록의 완결성이 과정에 해당한다.

의료감사, 의료이용도조사, 진료비 청구심사는 모두 과정적 접근에 해당하는 대표적 활동이다.

질에 문제가 있을 때 어디를 고쳐야 하는지가 비교적 분명하게 드러난다는 장점이 있다.

무엇이 올바른 과정인지에 대한 기준이 먼저 확립되어 있어야 한다는 점이 전제 조건이다.

④ 결과적 접근

결과는 의료의 제공으로 나타난 환자의 건강 상태와 만족도의 변화를 말한다.

사망률, 합병증 발생률, 재입원율, 감염률, 기능 회복 정도, 환자 만족도가 결과에 해당한다.

의료의 질이 궁극적으로 지향하는 바를 직접 본다는 점이 장점이다.

결과에는 환자의 중증도와 같은 의료 외의 요인이 함께 작용하므로 보정이 필요하고, 나타나기까지 시간이 걸린다는 점이 한계다.

⑤ 핵심 비교표

(2) 평가의 방법과 시점

① 자료원과 관찰 방법

질 평가에 쓰이는 자료원은 의무기록, 진료비 청구자료, 진료 현장의 직접 관찰, 환자와 의료인에 대한 면담이다.

진료가 이루어지는 장면을 직접 지켜보며 평가하는 방법을 직접관찰법이라 한다.

의무기록을 검토하여 진료 과정을 평가하는 방법을 간접관찰법이라 한다.

직접관찰법은 자료가 정확하다는 장점이 있으나 관찰 대상이 평소와 다르게 행동할 수 있고 비용과 시간이 많이 든다는 한계가 있다.

간접관찰법은 이미 작성된 기록을 이용하므로 경제적이지만 기록되지 않은 행위는 평가할 수 없다는 한계가 있다.

② 평가의 시점

진료가 진행되는 동안 이루어지는 평가를 동시평가라 한다.

진료가 끝난 뒤 완결된 기록을 근거로 이루어지는 평가를 소급평가라 한다.

동시평가는 발견한 문제를 해당 환자의 진료에 곧바로 반영할 수 있다는 장점이 있다.

소급평가는 완결된 기록을 근거로 하므로 판단이 정확하다는 장점이 있다.

③ 평가의 주체

질 관리 활동은 주체에 따라 의료기관이 스스로 수행하는 내부평가와 외부 기관이 수행하는 외부평가로 나뉜다.

내부평가는 자율적이고 개선 활동으로 바로 이어진다는 장점이 있다.

외부평가는 객관성이 높고 기관 사이의 비교가 가능하다는 장점이 있다.

의료기관 인증과 요양급여 적정성 평가가 외부평가의 대표적인 예이며, 그 내용은 다음 파트에서 다룬다.

(3) 질 관리 지표

① 지표와 관련 용어

지표(indicator)는 질적 수준이나 목표의 달성 정도를 나타내는, 측정 가능한 변수나 특성을 말한다.

계획에 없던 재입원율과 병원 감염률이 지표의 예다.

역치(threshold)는 지표값이 그 선을 넘으면 원인을 조사하고 개선 활동을 시작하도록 미리 정해 둔 기준값이다.

변이(variation)는 같은 진료 과정에서 나타나는 결과의 차이를 말하며, 질 향상 활동은 이 변이를 줄이는 것을 목표로 한다.

기준(criteria)은 질을 평가할 때 무엇을 볼 것인지 정한 평가 항목이다.

표준(standard)은 그 항목이 어느 수준에 이르러야 하는지 정한 도달 수준이다.

② 지표의 종류

구조지표는 인력, 시설, 장비의 보유 수준과 같이 여건을 측정하는 지표다.

과정지표는 권고되는 진료 행위가 실제로 시행된 비율과 같이 행위를 측정하는 지표다.

결과지표는 사망률, 합병증률과 같이 환자의 상태 변화를 측정하는 지표다.

③ 좋은 지표의 요건

타당도는 지표가 측정하고자 하는 질의 측면을 실제로 반영하는 정도다.

신뢰도는 누가 언제 측정하여도 같은 값이 나오는 정도다.

측정 가능성은 필요한 자료를 실제로 수집할 수 있는지를 뜻한다.

개선 가능성은 의료기관의 노력으로 값을 바꿀 수 있는지를 뜻한다.

④ 핵심 요약표

⑤ 보건의료정보관리자의 역할

질 평가에 쓰이는 자료의 대부분이 의무기록에서 나오므로, 기록의 완결성과 정확성을 관리하는 일 자체가 질 관리 활동에 해당한다.

지표의 산출에 필요한 항목이 기록에 남아 있는지 확인한다.

분류의 정확성이 지표값을 좌우하므로 코딩의 품질을 관리한다.

중증도 보정에 필요한 부상병 정보가 누락되지 않도록 관리한다.

의료감사와 의료이용도조사에 필요한 기록과 자료를 제공하고, 산출한 지표를 관련 위원회에 보고한다.

(1) 질 보장과 질 향상

① 질 보장

질 보장(QA)은 정해진 기준에 미달하는 사례를 찾아내어 시정하는 활동이다.

문제가 있는 개인이나 부서를 찾아내는 데 초점이 있어 색출과 처벌의 성격을 띠기 쉽다.

기준에 도달하면 활동이 종료된다는 점에서 목표가 한정적이다.

② 질 향상과 지속적 질 향상

질 향상(QI)은 기준의 충족 여부를 넘어 현재의 수준을 계속 높여 가는 활동이다.

지속적 질 향상(CQI)은 개선 활동을 일회적 사업이 아니라 끊임없이 반복되는 순환으로 운영하는 것이다.

문제의 원인을 개인이 아니라 과정과 시스템에서 찾는다는 점이 질 보장과 다르다.

전사적 품질경영(TQM)은 조직의 모든 구성원이 참여하여 고객 만족을 위해 전 과정의 질을 관리하는 경영 방식이다.

③ 핵심 비교표

(2) 개선 활동의 순환

① PDCA 순환

데밍이 제시한 PDCA 순환은 다음의 네 단계로 이루어진다.

계획(Plan) 단계에서는 문제를 정의하고 원인을 분석하여 개선안을 세운다.

실행(Do) 단계에서는 세운 개선안을 작은 범위에서 실행한다.

점검(Check) 단계에서는 실행의 결과를 자료로 측정하여 목표와 비교한다.

개선(Act) 단계에서는 효과가 확인되면 표준으로 정착시키고, 그렇지 않으면 원인을 다시 분석하여 순환을 반복한다.

이 순환의 원형은 슈하트(W. A. Shewhart)가 제시한 것이며, 데밍이 이를 발전시켜 일본에 전파하는 과정에서 PDCA로 정착하였으므로 슈하트 사이클 또는 데밍 사이클이라 부른다.

데밍 자신은 점검(Check)보다 학습(Study)이 본래 취지에 가깝다고 보아 PDSA를 선호하였다.

② FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA는 PDCA 앞에 문제를 선정하고 준비하는 다섯 단계를 덧붙인 방식이다.

개선이 필요한 과정을 발견하고(Find), 그 과정을 잘 아는 사람들로 팀을 구성하며(Organize), 현재의 과정을 명확히 하고(Clarify), 변이의 원인을 이해한 뒤(Understand), 개선 대상을 선정한다(Select).

③ 핵심 요약표

(3) 그 밖의 개선 기법과 표준진료 도구

① 6시그마

6시그마는 1980년대 후반 미국 모토로라사가 개발한 기법으로, 공정의 변이를 줄여 결함을 백만 건당 3.4건 이하로 낮추는 것을 목표로 한다.

정의, 측정, 분석, 개선, 관리의 다섯 단계(DMAIC)로 진행한다.

② 린

린(Lean)은 가치를 만들지 않는 낭비를 제거하여 흐름을 원활하게 하는 데 초점을 둔 개선 기법이다.

대기 시간, 불필요한 이동, 중복 작업이 제거 대상인 낭비의 예다.

③ 임상진료지침

임상진료지침(CPG)은 특정 임상 상황에서 근거에 기초하여 권고되는 진료 내용을 정리한 지침으로, 진료에 참여하는 여러 직종의 전문가가 함께 개발한다.

임상진료지침의 목적은 진료비의 절감이 아니라 진료의 적절성에 대한 의료진의 의사결정을 지원하는 데 있다.

④ 임계경로

임계경로(critical pathway, CP)는 특정 질환이나 시술에 대하여 입원부터 퇴원까지의 표준적인 진료 내용을 날짜별로 정리한 표준진료계획표이며, 임상경로 또는 표준진료지침이라고도 한다.

임상진료지침이 무엇을 할 것인가를 근거에 따라 권고하는 것이라면, 임계경로는 그 권고를 언제 할 것인가까지 시간 축에 배치한 실행 도구라는 점이 다르다.

임계경로를 사용하면 진료의 변이가 줄고 재원일수와 비용의 관리에 도움이 된다.

경로에서 벗어난 경우를 변이로 기록하고 그 원인을 분석하여 경로의 개정과 개선에 활용한다.

⑤ 핵심 비교표