part2. 의무기록 서식과 완전성 관리

(1) 퇴원요약과 입원 초기 기록

① 퇴원요약

퇴원요약(퇴원요약지)은 입원 기간의 진료 내용을 요약한 서식으로, 의무기록 전체를 대표하므로 다른 의료기관으로 진료를 의뢰할 때 우선 제공된다.

환자 식별정보와 입원일·퇴원일을 기재한다.

입원 사유와 주요 검사 소견을 기재한다.

주진단명과 기타진단명을 구분하여 기재하고, 주수술명과 기타수술명도 구분한다.

시행한 처치와 치료 내용, 입원 경과와 결과를 기재한다.

퇴원 시 상태와 퇴원형태를 기재한다. 퇴원형태에는 정상퇴원, 전원, 자의퇴원, 사망이 있다.

퇴원 시 처방약과 퇴원 후 지시, 환자와 가족에 대한 교육 내용을 기재한다.

작성자인 담당의사의 서명과 작성일자가 있어야 한다.

② 병력기록

병력기록은 주호소, 현병력, 과거력, 가족력, 사회력, 계통별 문진을 기재한다.

현재 복용 중인 약물의 투약력과 알레르기 유무를 반드시 포함한다.

입원 시 진단명 또는 추정진단을 기재하고 작성자가 서명한다.

미국 병원인증기구의 기준으로는 입원 30일 전부터 입원 후 24시간 이내에 작성한다.

국내 의료기관 인증기준은 입원 후 24시간 이내의 입원환자 초기평가를 요구한다.

③ 신체검진기록

신체검진기록은 활력징후와 전신상태로 시작하여 신체 각 계통의 소견을 기재한다.

병력기록과 함께 진단과 치료 계획의 근거가 된다.

국내 병원에서는 병력과 신체검진을 하나의 입원초진기록에 함께 담는 것이 일반적이며, 심사평가원의 표준서식 명칭도 입원초진기록이다.

④ 핵심 요약표

(2) 경과기록·의사지시기록·간호기록

① 경과기록

경과기록은 입원 기간 중 환자 상태의 변화와 치료에 대한 반응을 시간 순으로 기재한다.

경과기록 범주에는 입원기록, 경과기록, 전과기록, 교대근무기록(off-service note), 협의진료기록이 포함된다.

입원 시점에는 입원기록으로 입원 시 상태, 입원 목적, 진단 및 치료 계획을 기재한다.

퇴원 시점에는 최종경과기록을 작성하며, 환자가 사망한 경우에는 사망기록을 작성한다.

② 의사지시기록

의사지시기록은 투약, 검사, 처치, 식이, 활동 등 의사의 지시 사항을 기재한다.

구두처방을 포함한 모든 처방에 날짜와 시각을 기재한다.

구두처방이나 전화처방은 처방한 의사가 사후에 서명하여 확인하여야 하며, 국내 의료기관 인증기준은 24시간 이내의 서명을 요구한다.

의사지시기록은 간호 수행의 근거가 되므로 서명 누락이 곧 미비기록이 된다.

③ 간호기록

간호기록은 간호사가 수행한 관찰, 간호 행위, 투약, 환자의 반응을 기재한다.

간호정보조사지, 간호경과기록, 임상관찰기록(활력징후 기록지)이 여기에 포함된다.

투약기록지와 섭취배설량 기록도 간호기록에 속한다.

(3) 수술·마취·검사 관련 서식

① 수술기록

수술기록에는 환자 식별정보와 수술일, 수술 시작 및 종료 시각을 기재한다.

수술 전 진단명과 수술 후 진단명을 모두 기재한다.

수술명과 수술의 적응증을 기재한다.

집도의와 보조의, 마취의의 성명을 기재한다.

마취 방법, 환자의 체위, 접근법을 기재한다.

수술 소견과 수술 과정에서 시행한 술기를 기재한다.

추정 실혈량과 적출한 조직·검체, 삽입물의 유무를 기재한다.

수술 중 합병증의 유무와 수술 후 환자 상태를 기재한다.

수술 후 지체 없이 작성하며 집도의가 서명한다.

전체 보고서를 즉시 작성할 수 없으면 환자를 다음 단계로 이송하기 전에 집도의명, 술기, 소견, 추정 실혈량, 검체, 수술 후 진단명을 담은 수술 직후 경과기록을 남긴다.

② 마취기록

마취 관련 기록은 세 부분으로 이루어진다.

마취 전 평가에는 환자 상태, 마취 방법, 과거 복용 약물, 마취 경험, 검사 결과 요약을 기재한다.

수술 중 마취기록에는 사용 약제, 활력징후의 변화, 수액과 수혈, 마취 시간을 기재한다.

마취 후 평가에는 마취에서의 회복 상태를 기재한다.

세 부분 모두 마취의의 서명이 있어야 한다.

③ 병리보고서와 부검보고서

병리보고서는 검체의 육안 소견과 현미경 소견, 병리진단을 기재한다.

부검보고서는 사망 후 시행한 부검의 소견과 사인을 기재한다.

부검은 시체 해부 및 보존 등에 관한 법률에 따라 유족의 승낙을 받아 시행하는 것이 원칙이다.

같은 법은 변사체의 검증이나 사인 규명이 필요한 경우 등 승낙 없이 해부할 수 있는 예외를 규정하고 있다.

④ 핵심 요약표

(4) 수술 등에 대한 설명과 동의

① 대상과 방식

의료법 제24조의2 제1항은 의사·치과의사 또는 한의사가 사람의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 할 우려가 있는 수술, 수혈, 전신마취를 하는 경우에 적용된다.

이를 조문에서는 수술등이라 한다.

환자에게 설명하고 서면(전자문서를 포함한다)으로 그 동의를 받아야 한다.

환자가 의사결정능력이 없는 경우에는 환자의 법정대리인에게 설명하고 동의를 받는다.

다만 설명 및 동의 절차로 인하여 수술등이 지체되면 환자의 생명이 위험하여지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 설명하고 동의를 받아야 하는 사항

제2항은 설명하고 동의를 받아야 하는 사항을 다섯 가지로 정한다.

1. 환자에게 발생하거나 발생 가능한 증상의 진단명

2. 수술등의 필요성, 방법 및 내용

3. 환자에게 설명을 하는 의사, 치과의사 또는 한의사 및 수술등에 참여하는 주된 의사, 치과의사 또는 한의사의 성명

4. 수술등에 따라 전형적으로 발생이 예상되는 후유증 또는 부작용

5. 수술등 전후 환자가 준수하여야 할 사항

③ 사본 발급과 변경 고지

환자는 동의서 사본의 발급을 요청할 수 있다.

수술등의 방법이나 내용 또는 참여하는 주된 의사가 변경되는 경우에는 변경 사유와 내용을 환자에게 서면으로 알려야 한다.

④ 핵심 요약표

(1) 기록 형식에 따른 분류

① 정보원 중심 의무기록

정보원 중심 의무기록(Source Oriented Medical Record, SOMR)은 기록을 작성한 부서나 정보원별로 서식을 묶어 편철하는 방식이다.

국내 문헌에서는 자료수집원 지향 의무기록으로도 표기한다.

각 전문분야의 기여가 명확히 드러나고 특정 부서의 기록을 찾기 쉽다.

반면 여러 질환을 가진 환자에서 한 문제의 경과를 파악하려면 여러 묶음을 오가야 하고, 기록이 분리되어 중복과 누락이 생길 수 있다.

② 문제 중심 의무기록

문제 중심 의무기록(Problem Oriented Medical Record, POMR)은 환자의 문제를 중심으로 기록을 구성하는 방식이다.

로렌스 위드(Lawrence L. Weed)가 제시하였으며, 1968년 뉴잉글랜드 의학저널에 발표한 논문으로 널리 알려졌다.

구성 요소는 기초자료(defined data base), 문제목록(problem list), 초기계획(initial plans), 경과기록(progress notes)이다.

기초자료는 무엇을 수집할지 미리 정해 둔 병력, 신체검진, 검사 결과 등의 자료다.

문제목록은 확인된 문제에 번호와 일자를 붙여 관리하는 부분으로 기록 전체의 색인 역할을 한다.

초기계획은 각 문제에 대한 진단 계획, 치료 계획, 환자 교육 계획이다.

경과기록은 문제 번호를 붙여 날짜별로 진행 상황을 기록하는 부분이다.

기초자료와 문제목록, 초기계획은 입원을 담당한 의사가 완결하며, 경과기록은 최종경과기록 또는 퇴원요약으로 마무리된다.

③ 통합형 의무기록

통합형 의무기록(Integrated Medical Record, IMR)은 작성 부서와 관계없이 모든 기록을 날짜와 시간 순으로 통합하여 편철하는 방식이다.

특정 시점에 무슨 일이 있었는지 한눈에 볼 수 있으나 같은 종류의 정보를 모아 비교하기는 어렵다.

④ 핵심 비교표

(2) 경과기록의 작성 형식

① SOAP

SOAP은 문제 중심 의무기록의 경과기록을 작성하는 대표 형식으로, 문제마다 하나씩 작성한다.

S(Subjective)는 환자가 호소하는 주관적 자료다. 통증, 오심, 어지러움처럼 환자만이 표현할 수 있는 내용이다.

O(Objective)는 진찰과 검사로 확인한 객관적 자료다. 활력징후, 검사 수치, 영상 소견처럼 측정하거나 관찰할 수 있는 내용이다.

A(Assessment)는 주관적·객관적 자료를 종합한 평가와 판단으로, 감별 진단이나 중증도의 기술을 포함한다.

P(Plan)는 평가에 따른 진단 계획, 치료 계획, 교육 계획이다.

② 확장 형식

SOAPIE는 SOAP에 I(Intervention, 중재)와 E(Evaluation, 평가)를 더한 형식이다.

SOAPIER은 여기에 R(Revision, 계획의 수정 또는 재사정)을 더한 형식이다.

③ 핵심 요약표

국내 의료기관 인증기준과 병원 실무에서는 이 영역을 의무기록 완결도 관리라고 부른다.

(1) 양적 분석

① 개념

양적 분석(quantitative analysis)은 의무기록에 있어야 할 서식과 항목, 서명이 갖추어져 있는지를 확인하는 활동이다.

내용의 옳고 그름이 아니라 형식적 완비 여부를 본다는 점이 질적 분석과 구분된다.

② 점검 항목

첫째, 환자 식별이다. 성명, 등록번호, 생년월일, 성별이 모든 서식에 기재되어 있는지 확인한다.

둘째, 필수 보고서의 존재다. 동의서, 마취기록, 경과기록, 수술기록, 퇴원요약 등 있어야 할 서식이 갖추어져 있는지 확인한다.

셋째, 인증(authentication)이다. 작성자의 성명과 서명, 직위, 일자가 기재되어 있는지 확인한다.

여기서 말하는 인증은 의료기관 인증(accreditation)이 아니라 기록 작성자를 확인하는 서명 절차를 뜻한다.

넷째, 기재 방법이다. 글씨를 알아볼 수 있는지, 승인되지 않은 약어를 쓰지 않았는지, 정정을 규정된 방식으로 했는지, 공란을 남기지 않았는지 확인한다.

정정은 원문을 알아볼 수 있도록 한 줄로 긋고 서명과 일자를 남기는 방식으로 하며, 수정액 사용은 금지된다.

③ 핵심 요약표

(2) 질적 분석

① 개념

질적 분석(qualitative analysis)은 기록된 내용이 일관되고 완전한지를 검토하는 활동이다.

의학적 판단이 개입되므로 양적 분석보다 높은 전문성이 요구된다.

② 점검 항목

첫째, 진단명의 완전성과 일관성이다. 입원 시 진단명, 주진단명, 기타진단명, 최종진단명 사이에 모순이 없는지 확인한다.

둘째, 기재의 일관성이다. 경과기록, 의사지시기록, 투약기록 사이에 내용이 어긋나지 않는지 확인한다.

셋째, 진료 중 시행한 내용의 기록이다. 검사 결과와 환자 상태의 변화가 기록에 반영되었는지 확인한다.

넷째, 동의서다. 설명한 내용과 일시, 서명이 갖추어져 있는지 확인한다.

다섯째, 기재 기법이다. 수정액 사용 여부, 승인되지 않은 약어, 서명 없는 삭선이 있는지 확인한다.

여섯째, 잠재적 배상 문제다. 환자 식별의 정확성, 기록의 시간 순서, 의료진의 명기, 필체의 명료성처럼 법적 분쟁에서 문제가 될 수 있는 사항을 확인한다.

③ 핵심 비교표

(3) 미비기록 관리

① 미완결 기록과 지연 기록

미완결 기록은 있어야 할 서식이나 항목, 서명이 갖추어지지 않은 의무기록이다.

규정된 완결 기한을 넘긴 기록은 지연 기록(delinquent record)으로 구분하여 별도로 관리하며, 국내 병원에서는 미완결 기록과 함께 미비기록으로 관리한다.

지연 기록이 누적되면 병원의 규정에 따라 처방권 제한, 급여 지급 보류, 수술·외래 일정 제한과 같은 제재가 적용되며, 기록을 완결하면 해제된다.

② 처리 절차

퇴원환자 목록을 기준으로 대상 기록을 확인하며, 종이기록은 회수하고 전자의무기록에서는 미비 항목이 자동으로 추출된다.

흩어진 서식을 병원이 정한 표준 순서로 편철하는 조립(assembly)을 한다.

조립은 종이기록을 전제로 한 단계이므로 전자의무기록을 전면 도입한 병원에서는 이 단계가 없다.

양적 분석을 시행하여 미비 사항을 확인한다.

미비 사항을 작성 책임자별로 등록하고 통보한다.

작성자가 보완하면 재점검하여 완결 처리한다.

완결된 기록에 대해 질적 분석을 시행한다.

질병 및 의료행위 분류를 부여하고 퇴원분석 자료를 등록한다.

이 등록 업무를 초록 작성(abstracting)이라고도 하며, 국내 병원에서는 퇴원분석 또는 질병·수술 등록이라 부른다.

색인하여 보관한다.

③ 전자의무기록에서의 관리

전자의무기록에서는 시스템이 필수 항목의 미입력과 서명 누락을 자동으로 확인한다.

미비 사항은 작성자의 화면에 목록으로 제시되어 완결을 유도한다.

④ 핵심 요약표

(1) 보존기간

① 법정 보존기간

의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존)는 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부등을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하도록 정한다.

1. 환자 명부 : 5년

2. 진료기록부 : 10년

3. 처방전 : 2년

4. 수술기록 : 10년

5. 검사내용 및 검사소견기록 : 5년

6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년

7. 간호기록부 : 5년

8. 조산기록부 : 5년

9. 진단서 등의 부본(진단서·사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것) : 3년

② 보존기간의 연장

같은 항 단서는 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 각 호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다고 정한다.

따라서 진료기록부는 10년을 더해 최대 20년, 처방전은 2년을 더해 최대 4년까지 보존할 수 있다.

③ 핵심 요약표

(2) 보존 방법

① 필름 보존

의료법 시행규칙 제15조 제2항은 진료에 관한 기록을 마이크로필름이나 광디스크 등에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다고 정한다.

조문은 마이크로필름이나 광디스크 등을 필름이라 부른다.

같은 조 제3항은 이 방법으로 보존하는 경우 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 성명을 적고 서명 또는 날인하여야 한다고 정한다.

② 전자의무기록

의료법 제23조 제1항은 진료기록부등을 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정한다.

제2항은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리·보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다고 정한다.

제3항은 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 아니 된다고 정한다.

제4항은 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하여야 한다고 정한다.

③ 핵심 비교표