part1. 의료정보·의무기록의 개요

(1) 보건의료정보의 정의

① 법정 정의

보건의료기본법 제3조 제6호는 보건의료정보를 다음과 같이 정의한다.

보건의료정보란 보건의료와 관련한 지식 또는 부호·숫자·문자·음성·음향·영상 등으로 표현된 모든 종류의 자료를 말한다.

정의에 생산 주체의 제한이 없으므로 의료기관이 생산한 자료에 한정되지 않는다.

의무기록은 보건의료정보에 포함되는 한 부분이다.

② 함께 정의된 용어

같은 조는 보건의료를 국민의 건강을 보호·증진하기 위하여 국가·지방자치단체·보건의료기관 또는 보건의료인 등이 행하는 모든 활동으로 정의한다.

보건의료인은 보건의료 관계 법령에서 정하는 바에 따라 자격·면허 등을 취득하거나 보건의료서비스에 종사하는 것이 허용된 자로 정의된다.

③ 핵심 요약표

(2) 의무기록과 진료기록부등

① 법령상의 용어

의료법은 의무기록이라는 용어를 정의하지 않으며, 제22조에서 진료기록부등이라는 표현을 쓴다.

진료기록부등은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 가리킨다.

의료법 제22조 제1항은 의료인이 이러한 기록을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다고 정한다.

의료법 제23조는 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관하는 전자의무기록을 규정한다.

따라서 의무기록에는 수기로 작성된 기록과 전자적으로 작성된 기록이 모두 포함된다.

② 진료기록부의 기재사항

의료법 시행규칙 제14조 제1항 제1호는 진료기록부에 적어야 할 사항을 여섯 가지로 정한다.

• 가. 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항
• 나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상에 관련한 병력·가족력을 추가로 기록할 수 있다.
• 다. 진단결과 또는 진단명
• 라. 진료경과
• 마. 치료 내용(주사·투약·처치 등)
• 바. 진료 일시

③ 핵심 요약표

(3) 의무기록의 관리 주체와 열람

① 기록의 관리와 보존

의료법 제22조 제2항은 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부등을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하도록 정한다.

보존기간은 의료법 시행규칙 제15조에 서식별로 정해져 있다.

환자가 기록의 원본을 가져갈 수 없는 근거는 이 보존의무와 보존기간이다.

② 환자의 열람·사본 발급 요청

의료법 제21조 제1항은 환자가 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대하여 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다고 정한다.

같은 조 제2항은 환자가 아닌 다른 사람에게 열람하게 하거나 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다고 정한다.

③ 소유권에 관한 논의

의료법에는 진료기록의 소유권 귀속에 관한 규정이 없다.

미국의 설명에서는 진료기록부의 소유권은 의료기관에 있고 진료기록부에 포함된 의료정보의 소유권은 환자에게 있다고 본다.

국내에서는 소유권이 환자에게 있다는 견해, 소유관계가 성립할 수 없다는 견해, 처분권한이 제한된 소유권은 의료기관에 있고 열람 및 사본 교부권은 환자에게 있다는 견해가 대립한다.

확립된 조문이나 판례가 없으므로 어느 한 견해를 단정하지 않는다.

(1) 데이터 품질의 특성

① AHIMA 데이터 품질관리 모형

미국보건정보관리협회(AHIMA)의 데이터 품질관리 모형은 데이터 품질의 특성을 열 가지로 제시한다.

정확성(accuracy)은 데이터에 식별 가능한 오류가 없는 정도다.

접근성(accessibility)은 잘 보호되고 통제된 환경 안에서 데이터를 합법적으로 얻을 수 있는 용이함과 효율의 수준이다.

포괄성(comprehensiveness)은 전체 범위 안에서 필요한 데이터가 모두 수집되고 의도된 제외가 문서화된 정도다.

일관성(consistency)은 여러 이용자와 응용 프로그램에 걸쳐 데이터가 신뢰할 수 있고 동일하며 재현 가능한 정도다.

최신성(currency)은 데이터가 최신 상태로 유지되는 정도다.

정의(definition)는 보건의료 관련 데이터 요소가 가지는 구체적인 의미다.

세분성(granularity)은 속성과 특성이 정의되는 상세 수준이다.

정밀성(precision)은 측정값이 그 목적을 뒷받침하는 정도다.

적절성(relevancy)은 수집 목적에 비추어 데이터가 유용한 정도다.

적시성(timeliness)은 유용하고 유효한 시간 안에 최신 데이터를 이용할 수 있는 것이다.

② 네 가지 적용 영역

이 모형은 각 특성을 응용(application), 수집(collection), 보관(warehousing), 분석(analysis)의 네 영역에 걸쳐 적용한다.

③ 기록의 특성에 관한 국제표준

ISO 15489-1은 기록의 특성을 진본성, 신뢰성, 무결성, 이용가능성으로 제시한다.

진본성은 기록이 그것이 표방하는 바로 그것이며, 표방된 작성자가 작성 또는 송신하였고, 표방된 시점에 작성 또는 송신되었음을 증명할 수 있는 것이다.

신뢰성은 기록의 내용이 그것이 증명하는 업무·활동·사실의 완전하고 정확한 표현으로 신뢰될 수 있고, 이후의 업무나 활동에서 의존할 수 있는 것이다.

④ 핵심 요약표

(2) 일차적 이용과 이차적 이용

① 두 가지 준거

의무기록의 이용은 일차적 이용과 이차적 이용으로 나누는데, 무엇을 어디에 넣는지는 준거에 따라 다르다.

미국 의학원(IOM)이 1997년 제시한 분류와, 미국 국가보건통계자문위원회(NCVHS)가 2007년 제시한 정의가 서로 다르므로 둘을 구분해 알아 둔다.

② IOM(1997)의 분류

IOM은 일차적 이용에 진료의 제공, 진료의 관리, 진료의 지원, 청구와 상환을 넣는다.

진료의 제공에는 진료의 연속성 보장과 의료진 사이의 의사소통 수단이 포함된다.

진료의 관리에는 질 보증(quality assurance)과 이용도 검토(utilization review)가 포함된다.

청구와 상환에는 진료비 청구, 보험 청구서 제출과 심사, 비용 관리가 포함된다.

이차적 이용에는 교육, 규제(소송에서의 증거 포함), 연구, 정책(공중보건 감시 포함), 산업이 포함된다.

③ NCVHS(2007)의 정의

NCVHS는 일차적 이용을 개별 환자의 직접 진료를 위해 수집되고 사용되는 데이터로 정의한다.

이차적 이용은 직접 진료 이외의 이용으로, 분석, 연구, 질과 안전의 측정, 공중보건, 지불(payment), 기관 인증, 마케팅과 상업적 활동을 포함한다고 정의한다.

이 정의에서는 지불, 즉 진료비 청구와 심사가 이차적 이용에 들어간다.

④ 핵심 비교표

(3) 의무기록의 이용자

① 개인 이용자

진료를 제공하는 사람으로 의사, 치과의사, 간호사, 약사, 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 영양사, 사회복지사 등이 있다.

진료를 받는 사람으로 환자와 그 가족이 있다.

진료의 관리와 지원을 담당하는 사람으로 행정가, 재무관리자, 질 보증 관리자, 기록 전문가, 위험관리자, 이용도 검토 관리자가 있다. 여기서 말하는 기록 전문가가 보건의료정보관리사이며, 질 보증 관리자는 국내 병원의 의료질관리실·적정진료실 담당자에 해당한다.

그 밖에 인증기관 종사자, 정책결정자, 변호사, 연구자, 언론인이 이용자로 제시된다.

② 기관 이용자

의료기관, 관리기구, 보험자, 연구센터, 교육기관, 인증기관이 기관 이용자로 제시된다.

보건의료정보관리사는 기록 전문가로서 기록을 관리하는 동시에 이용하는 위치에 있다.

③ 핵심 요약표

(1) 고대에서 근대까지

① 고대의 기록

히포크라테스는 전염병에서 개별 환자의 일자별 경과를 기록으로 남겼다.

이 기록은 환자 개인의 관리보다 질병의 경과와 예후를 연구하는 데 목적이 있었다.

② 성 바르톨로뮤 병원

성 바르톨로뮤 병원은 1123년 라히어(Rahere)에 의해 런던에 설립되었다.

이 병원의 아카이브는 1137년 이후의 문서를 현재까지 보존하고 있다.

다만 현존하는 중세 기록은 대부분 병원의 부동산에 관한 문서이며 진료 내용에 관한 직접 정보는 거의 담고 있지 않다.

③ 미국 초기 병원의 기록

펜실베니아 병원은 1751년 설립되어 1752년 진료를 시작한 미국 최초의 병원이며, 1752년부터의 입원기록이 남아 있다.

뉴욕 병원은 1771년 영국 조지 3세의 특허장으로 인가되었으나 개원은 1791년이었고, 1793년 입원부와 퇴원부를 도입하였다.

뉴욕 병원은 1877년 전용 공간을 마련하여 의무기록을 한 곳에서 집중 보관·관리하기 시작하였다.

매사추세츠 종합병원은 1811년 인가되어 1821년 개원하였으며, 개원 시점인 1821년부터의 진료기록이 남아 있다.

④ 핵심 요약표

(2) 전문직의 성립과 관련 단체

① 최초의 의무기록 사서

그레이스 화이팅 마이어스(Grace Whiting Myers)는 1897년 10월 매사추세츠 종합병원에 사서로 채용되었다.

1909년에는 직함이 사서로 바뀌고 일곱 명의 보조 인력을 두게 되었다.

그는 의무기록 사서라는 전문직을 개척한 인물로 평가되며, 1928년 창립된 북미의무기록사서협회의 초대 회장이 되었다.

② 병원표준화 운동

미국외과학회(ACS)는 1913년 설립되었다.

미국외과학회는 1917년 병원표준화 사업에 착수하여 1918년부터 병원 현지조사를 실시하였다.

1919년 채택된 최소기준(Minimum Standard)은 조직화된 의료진, 정확한 의무기록, 안전한 시설 등을 요구하였다.

이로써 의무기록의 작성과 보존이 병원 평가의 항목이 되었다.

③ 미국 전문단체의 명칭 변화

1928년 북미의무기록사서협회(ARLNA)가 창립되었다.

1938년 미국의무기록사서협회(AAMRL)로, 1970년 미국의무기록협회(AMRA)로, 1991년 미국보건정보관리협회(AHIMA)로 명칭이 바뀌었다.

명칭 변화는 기록의 보관에서 정보의 관리로 직무의 중심이 옮겨간 과정을 보여준다.

④ 인증기구와 국제기구

1951년 병원신임합동위원회(JCAH)가 설립되어 1953년부터 병원 인증을 시작하였다.

1987년 의료기관신임합동위원회(JCAHO)로, 2007년 조인트커미션(The Joint Commission)으로 명칭이 바뀌었다.

국제기구는 1968년 스웨덴에서 국제의무기록단체연맹(IFMRO)으로 창립되었다.

1976년 국제보건기록단체연맹(IFHRO)으로, 2010년 국제보건정보관리연맹(IFHIMA)으로 명칭이 바뀌었다.

⑤ 핵심 비교표

(1) 국내 의무기록 제도의 전개

① 협회의 발족과 제도의 법제화

1973년 의료기사법이 제정되었으나 이 법에는 의무기록사에 관한 조항이 없었다.

1975년 대한의무기록협회가 발족하였다. 초대 회장은 박제윤이다.

1977년에는 세계보건기구의 공식 복제 허가를 받아 국제질병분류(ICD)가 국내에 처음 보급되었다.

1982년 의료기사법이 개정되어(법률 제3553호) 제13조의2에 의무기록사 조항이 신설되었다.

같은 해 12월 의료법 시행규칙이 개정되어 종합병원에 의무기록사를 두도록 하는 근거가 마련되었다.

제1회 의무기록사 국가면허시험은 1980년대 중반에 시행되었다. 자료에 따라 1984년과 1985년으로 표기가 갈린다.

② 법명 변경과 국제 교류

1995년 의료기사법이 전부개정되어(법률 제4912호) 법명이 의료기사 등에 관한 법률로 바뀌었다.

2007년 국제보건정보관리연맹(IFHIMA)의 제15차 총회가 우리나라에서 개최되었다.

③ 보건의료정보관리사로의 명칭 개정

2017년 12월 19일 의료기사 등에 관한 법률이 개정 공포되었다(법률 제15268호).

개정법은 제1조의2에 보건의료정보관리사를 의료 및 보건지도 등에 관한 기록 및 정보의 분류·확인·유지·관리를 주된 업무로 하는 사람으로 규정하였다.

공포 후 1년이 지난 2018년 12월 20일 시행되어 의무기록사라는 명칭이 보건의료정보관리사로 바뀌었다.

같은 시기에 협회 명칭도 대한보건의료정보관리사협회로 바뀌었다.

④ 핵심 요약표

(2) 보건의료정보관리사의 직무

① 직무내용

국가시험 출제범위 공지는 보건의료정보관리사의 직무내용을 다음과 같이 밝히고 있다.

보건의료정보관리사란 보건의료기관 이용자의 건강 및 질병에 관련된 수기 및 전자적으로 작성된 자료를 수집, 분석, 관리함으로써 환자를 비롯한 적법한 2차 이용자에게 양질의 보건의료정보를 제공하고, 의료의 질 향상, 병원경영 지원 및 국민의 건강증진에 기여하는 전문 직업인이다.

② 법령상의 정의

의료기사 등에 관한 법률 제1조의2는 보건의료정보관리사를 의료 및 보건지도 등에 관한 기록 및 정보의 분류·확인·유지·관리를 주된 업무로 하는 사람으로 정의한다.

③ 핵심 비교표