(1) 약제비 산정 구조와 수가 결정

① 요양급여비용 산정 구조와 약제비

요양급여비용 산정 구조에서 약제비는 약품비와 조제행위료의 합, 즉 약제비=약품비+조제행위료로 계산된다.

약품비는 실제 조제해 투약한 의약품에 상한금액을 적용해 산출하는 재료 성격의 비용이다.

조제행위료는 약사의 조제 행위와 관리 업무에 대한 보상으로 약품비와 별도로 산정된다.

같은 약을 조제해도 투약일수와 처방전 매수에 따라 조제행위료가 달라져 총 약제비가 변한다.

② 조제행위료의 세부 항목

조제행위료는 조제기본료와 조제료, 복약지도료, 의약품관리료 등 약국 관리료 성격의 항목으로 구성된다.

조제기본료는 처방전 접수 단위로 산정하고, 조제료는 투약일수별 구간이 올라갈수록 점수가 증가한다.

복약지도료는 환자에게 복약 정보를 제공하는 행위에 대한 보상이다.

의약품 관리료 산정 기준과 투약일수 구간은 구입과 보관, 재고 관리 비용을 보상하는 취지로 정해진다.

구간별 점수와 세부 기준은 고시로 정해지므로 개정 여부만 확인하고 조문이나 요건을 임의로 확장해 해석하지 않는다.

③ 상대가치점수와 환산지수

행위별 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱해 금액으로 환산한다.

상대가치점수는 업무량과 자원소모량, 위험도를 반영한 상대적 가치이고 환산지수는 점수당 단가다.

환산지수는 수가 계약을 통해 매년 유형별 협상으로 정해지며 약국도 하나의 유형으로 참여한다.

환산지수가 상승하면 동일한 상대가치점수라도 지급 수가 금액은 비례해 증가한다.

④ 조제행위료 구성 요약표

(2) 청구 절차와 심사·불복 단계

① 요양급여비용 청구 절차와 전산청구

요양급여비용 청구 절차는 요양기관 청구에서 심평원 심사를 거쳐 공단 지급으로 이어진다.

청구 명세서 기재 요건과 전산청구(EDI) 방식에 따라 수진자 정보와 상병, 조제 내역, 산정 코드를 갖춰 전송한다.

기재가 누락되거나 코드가 잘못되면 심사 이전에 반송되어 지급이 지연된다.

청구 시점과 지급 시점이 달라 약국 자금 관리에서는 청구 주기를 함께 고려한다.

② 심사 단계와 조정, 불복 절차

전산심사가 기본 요건과 급여기준 위배를 걸러내고 판단이 필요한 건은 전문심사로 넘어간다.

쟁점이 큰 사안은 심사평가위원회 심의를 거쳐 결정한다.

급여기준 초과와 중복 투약, 산정 착오 같은 심사 조정(삭감) 사유와 이의신청 사유가 여기서 갈린다.

조정에 불복하면 이의신청을 하고 그다음 심판청구를 거쳐 최종적으로 행정소송 절차로 나아간다.

(3) 사후관리와 대상자별 청구 구분

① 적정성 평가와 부당청구 사후관리

요양급여 적정성 평가와 가감지급은 진료·투약의 질을 지표로 평가해 수가를 더하거나 빼는 방식으로 연동된다.

부당청구가 의심되면 현지조사나 방문확인과 부당청구 환수 절차로 사실관계를 확인하고 지급액을 되돌린다.

위반 정도에 따라 업무정지 또는 이를 갈음하는 과징금 처분이 내려질 수 있다.

자율점검제도 운영은 기관이 스스로 착오 청구를 점검해 신고하면 현지조사와 행정처분을 감면하는 사전 관리 방식이다.

② 본인부담금과 대상자 구분

본인부담금 과다 징수와 환불 절차는 확인 후 초과분을 환자에게 돌려주는 방식으로 진행된다.

의료급여 수급권자는 건강보험과 재원 및 청구 경로가 달라 명세서를 구분해 청구한다.

산정특례 대상자는 중증질환 등에서 본인부담률이 낮아지므로 등록 여부를 확인한 뒤 청구한다.

차상위 대상자 청구 구분도 별도로 두며, 구분을 잘못하면 본인부담금 과다 징수로 이어진다.