(1) 보건의료체계의 구성요소와 유형

① 보건의료체계 구성요소

보건의료체계 구성요소는 자원과 조직, 재정, 관리, 서비스 제공의 다섯 가지로 나누어 파악한다.

자원은 보건의료 인력과 시설, 장비, 지식을 뜻하고 조직은 그 자원을 배치하는 공적·사적 틀을 말한다.

재정은 재원을 어떻게 모으고 지불하는지를, 관리는 기획과 규제, 평가 기능을 담당하는 축이다.

서비스 제공은 예방부터 재활까지 실제 전달 단계를 가리키며 다섯 요소는 서로를 보완하는 관계다.

② 재원 조달 방식에 따른 유형

재원 조달 방식에 따라 국가보건서비스(NHS), 사회보험(NHI), 민간보험 유형으로 구분한다.

NHS는 조세를 주 재원으로 삼아 보편성이 높은 대신 대기시간이 길어지는 경향이 있다.

NHI는 보험료를 주 재원으로 하며 우리나라와 일본, 대만이 이 유형에 속한다.

민간보험 중심 체계는 선택권이 넓어지는 반면 미가입자가 생겨 형평성은 낮아지는 방향이다.

③ 보건의료체계 유형 비교표

(2) 국민건강보험의 구조와 요양급여 절차

① 국민건강보험의 특징과 3주체

우리나라 국민건강보험의 특징은 전 국민 강제 가입과 단일 보험자 국민건강보험공단 운영에 있다.

회계연도 단위로 수입과 지출을 맞추는 단기보험이며 소득 기반 보험료를 부과한다.

건강보험 관련 3주체는 정책을 총괄하는 보건복지부, 보험자인 국민건강보험공단, 심사와 평가를 맡는 건강보험심사평가원이다.

모든 의료기관과 약국이 요양기관 당연지정제로 편입되어 가입자의 접근성이 넓게 확보된다.

② 가입자 구분과 보험료 부과체계

가입자 구분은 직장가입자와 지역가입자로 나뉘고 소득이 없는 가족은 피부양자로 등재한다.

직장은 보수월액에 보험료율을 곱해 사업주와 절반씩 나누어 부담한다.

지역은 소득과 재산을 점수로 환산하는 보험료 부과체계를 적용해 왔다.

부과체계 개편은 재산 비중을 줄이고 소득 중심 부과를 강화하는 방향으로 진행되었다.

③ 요양급여 절차와 본인부담률

요양급여 절차는 1단계 의원과 병원을 먼저 이용하고 이후 2단계 상급종합병원으로 가는 단계 구조다.

2단계 진료를 받으려면 요양급여의뢰서가 필요하며 응급 등 예외 사유는 따로 인정된다.

본인부담률은 약국 조제 30%가 원칙이며 65세 이상 정액 구간과 정률 구간을 조제 금액에 따라 나눈다.

정액 구간을 벗어나면 정률 구간으로 넘어가므로 금액이 커질수록 본인부담은 증가한다.

(3) 급여의 종류와 취약계층 보장 장치

① 건강보험 급여 종류와 비급여의 구분

건강보험 급여 종류에는 요양급여와 건강검진, 요양비, 장애인 보조기기 지원, 본인부담상한액 초과금 지급이 포함된다.

비급여는 보험이 적용되지 않는 항목이며 제도적으로 인정되는 법정비급여와 인정되지 않는 임의비급여의 구분이 핵심이다.

임의비급여는 원칙적으로 허용되지 않아 환수 대상이 될 수 있으므로 법정비급여와 성격이 다르다.

② 본인부담상한제·산정특례와 의료급여

본인부담상한제는 1년간 본인부담금이 소득분위별 상한을 넘으면 초과분을 공단이 돌려주는 장치다.

산정특례는 암, 희귀난치성질환, 중증질환 등록자의 본인부담률을 크게 낮추는 방향으로 작동한다.

의료급여제도는 1종과 2종으로 나뉘며 1종의 본인부담이 더 적고 차상위계층은 별도 지원을 받는다.

노인장기요양보험 등급 판정 결과에 따라 재가급여와 시설급여, 특별현금급여로 급여 종류가 갈린다.