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간호과정은
외워야 할 다섯 단어가 아니라, 자료에서 판단과 행동으로 이어지는 사고 순서입니다.
| 단계 | 핵심 질문 | 결과 |
|---|---|---|
| 사정 | 무슨 자료가 있는가? | 주관적·객관적 자료 |
| 진단 | 간호가 다룰 문제는 무엇인가? | 간호진단 |
| 계획 | 무엇을 언제까지 바꿀 것인가? | 목표·중재 |
| 수행 | 계획을 어떻게 실행했는가? | 간호중재 |
| 평가 | 목표가 달성되었는가? | 달성·부분달성·미달성 |
사정은
대상자가 말한 주관적 자료와 관찰·측정한 객관적 자료를 구분해 모은다.
간호진단은
의학적 질환명이 아니라 질환 때문에 나타난 인간 반응과 위험을 다룬다.
계획은
우선순위를 정하고 측정 가능한 목표와 구체적 중재를 선택하는 단계다.
평가에서
목표가 미달이면 중재만 바꾸지 말고, 사정 자료와 진단의 타당성부터 다시 본다.
| 요소 | 뜻 | 예 |
|---|---|---|
| P 문제 | 간호가 다룰 대상자 반응 | 급성 통증 |
| E 관련 요인 | 문제에 영향을 준 원인·상황 | 수술 절개와 관련된 |
| S 근거 | 관찰·측정된 증상과 징후 | NRS 7점, 얼굴 찡그림으로 나타나는 |
실제
진단명과 문구는 사용 중인 간호진단 분류체계와 학교·기관 기준을 확인합니다.
생명을
위협하는 기도·호흡·순환 문제를 먼저 본다.
현재
발생한 실제 문제를 잠재적 위험보다 우선하되, 즉각적 위해 가능성이 큰 위험은 예외다.
안전, 급성 변화, 대상자의 선호와 치료 목표를 함께 고려한다.
대상자
중심: 간호사의 행동이 아니라 대상자의 변화로 쓴다.
측정
가능: 통증점수, 체온, 산소포화도처럼
평가할 기준을 넣는다.
시간
제한: ‘중재 후 30분 이내’, ‘퇴원
전’처럼 시점을 명확히 한다.
| 형식 | 구성 | 읽는 기준 |
|---|---|---|
| SOAP | S 주관 / O 객관 / A 사정 / P 계획 | 자료와 판단을 분리 |
| SOAPIE(R) | SOAP + I 중재 / E 평가 / (R 재사정) | 수행과 반응까지 추적 |
| Focus(DAR) | D 자료 / A 활동 / R 반응 | 초점별 중재와 반응 |
| PIE | P 문제 / I 중재 / E 평가 | 문제 중심 경과 |
| 내러티브 | 시간순 서술 | 사건 흐름 파악 |
수행
직후 사실을 정확히 기록하고, 관찰한 사실과 해석을 섞지 않는다.
미리
기록하거나 임의로 지우지 않는다. 오류 수정은 기관의 전자·서면 기록
절차를 따른다.
대상자의
말은 주관적 자료, 측정값과 관찰 소견은 객관적 자료에 둔다.
| S | B | A | R |
|---|---|---|---|
| 현재 상황 | 관련 배경 | 현재 사정·판단 | 필요한 조치·제안 |
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