(1) TDM의 적응과 용량 계산 원칙

① 적응 조건과 채혈 시점

TDM 적응 약물의 조건(좁은 치료역, 농도-효과 상관, 개인차 큼)을 만족할 때 농도 측정의 가치가 커진다.

채혈 시점(정상상태 도달 후, 트로프는 투여 직전)을 어기면 분포상 농도를 소실상으로 오해하게 된다.

반감기와 정상상태 도달 시간(4~5 반감기) 관계상 반감기가 길수록 평가 시점을 늦춘다.

② 부하용량과 유지용량의 분리

부하용량(Vd 이용)과 유지용량(CL 이용) 계산은 의존 파라미터가 다르다는 점이 기본이다.

부하용량은 목표농도와 분포용적의 곱이라 신기능이 나빠도 유지하지만, 유지용량은 청소율에 비례해 감량한다.

즉 분포용적이 커지면 부하용량이, 청소율이 줄면 유지용량이 감소한다.

(2) 약물군별 목표농도와 해석

① 항균제 농도 목표

반코마이신 AUC/MIC >400 목표, 트로프 기반 모니터링과 신독성 위험을 함께 보며 트로프가 높을수록 신손상이 늘어난다.

아미노글리코사이드 다회투여 목표(겐타마이신 peak 5~10, trough 1~2µg/mL; 아미카신 peak 15~30, trough <1µg/mL)에서 peak는 살균력, trough는 독성을 반영한다.

1일 1회 요법(once-daily dosing)과 Cmax/MIC 10~12 전략은 농도의존적 살균과 후항생제효과를 쓴다.

② 심혈관계와 신경계 약물

디곡신 목표 0.5~0.9ng/mL(심부전), 신기능 저하와 저칼륨혈증 영향을 함께 확인한다.

저칼륨혈증은 나트륨펌프 결합을 늘려 독성 위험을 높인다.

페니토인 10~20µg/mL, 비선형 약동학과 저알부민혈증 시 유리형 농도 보정이 필요하고 총농도가 정상이어도 유리형은 상승한다.

발프로산 50~100µg/mL, 카바마제핀 4~12µg/mL가 목표이며 카바마제핀은 자가유도로 농도가 하강한다.

③ 목표 혈중농도 정리표

(3) 개별화 보정과 약물유전체

① 환자 요인에 따른 보정

면역억제제(타크로리무스 · 사이클로스포린) 목표농도와 CYP3A4/P-gp 상호작용은 병용약에 따라 변동한다.

리튬 0.6~1.2mEq/L, 탈수 · 이뇨제 병용 시 독성이 커지므로 나트륨 소실을 경계한다.

신기능 저하 · 비만 · 소아에서의 용량 보정은 청소율과 분포용적의 변화를 각각 반영한다.

② 유전형 기반 처방검토

약물유전체(CYP2C19-클로피도그렐, CYP2D6-코데인/트라마돌, HLA-B*5801-알로퓨리놀, TPMT/NUDT15-아자티오프린) 정보는 농도로 설명 못 하는 개인차를 보완한다.

CYP2C19 활성이 낮으면 클로피도그렐 활성대사체가 감소해 항혈소판 효과가 약해진다.

CYP2D6 초대사형은 코데인·트라마돌 활성대사체가 늘어 호흡억제 위험이 상승한다.

HLA-B*5801 보유자는 중증피부이상반응이, TPMT·NUDT15 저활성은 골수억제가 문제된다.