(1) 철결핍성 빈혈의 진단과 철분제 복약지도

① 철결핍성 빈혈 진단 지표

철결핍성 빈혈 진단은 혈청 페리틴 감소와 트랜스페린포화도 감소가 함께 나타나는 방향을 확인하는 것이다.

페리틴은 저장철을 반영해 고갈 시 가장 먼저 감소하지만, 염증이나 감염에서는 급성기반응물질로 상승해 위음성을 만든다.

총철결합능은 철이 부족할수록 증가하므로 트랜스페린포화도는 반비례로 감소하고 적혈구는 소구성 저색소성이 된다.

치료 반응은 망상적혈구 증가로 먼저 확인하고, 헤모글로빈이 정상화된 뒤에도 저장철을 채우기 위해 수개월 더 투여한다.

② 경구 철분제 복용법과 흡수 상호작용

경구 철분제 공복 복용이 흡수에 유리하고 비타민C 병용은 삼가철을 이가철로 환원해 흡수를 증가시킨다.

철분제 흡수 저해 : 제산제 · PPI(위산도 저하) · 칼슘(결합체 형성) · 테트라사이클린 · 퀴놀론(킬레이트 형성) · 최소 2시간 간격 복용

격일 투여는 헵시딘 상승을 피해 회당 흡수율을 높이는 흡수 이점이 있어 위장장애가 심한 환자에게 대안이 된다.

복약지도 : 철분제 흑색변은 무해 · 변비와 위장장애가 흔함 · 수분과 섬유 섭취 권장

③ 정맥 철분제

경구 흡수가 불가능하거나 반응이 없을 때 정맥 철분제를 선택하며 페릭카르복시말토스는 1회 고용량 투여가 가능하다.

정맥 철분제는 과민반응 위험이 있어 투여 중과 투여 후 활력징후를 관찰하고 응급 대응을 준비하며, 페릭카르복시말토스는 저인산혈증을 유발해 반복 투여 시 혈청 인을 확인한다.

(2) 거대적아구성 빈혈과 그 밖의 빈혈 감별

① 거대적아구성 빈혈

거대적아구성 빈혈은 비타민B12 결핍과 엽산 결핍이 원인이며 두 경우 모두 평균적혈구용적이 증가한다.

감별의 핵심은 신경증상으로 비타민B12 결핍에서만 지각이상과 심부감각 저하가 나타난다.

엽산 단독 보충 시 혈액 소견은 좋아져도 신경증상 악화가 진행될 수 있어 비타민B12 결핍을 먼저 배제하고 교정한다.

메틸말론산은 비타민B12 결핍에서만 상승하고 호모시스테인은 두 결핍 모두에서 상승한다.

② 신성 빈혈과 재생불량성 빈혈, 용혈성 빈혈

신성 빈혈은 신장의 에리스로포이에틴 생성 감소가 원인이므로 ESA를 쓰되 투여 전 철분 상태 확인이 반드시 선행된다.

ESA는 목표 Hb 상한 관리가 중요해 과도하게 올리면 혈전과 심혈관 사건 위험이 증가하므로 권장 상한을 넘기지 않는다.

재생불량성 빈혈은 골수 조혈세포가 감소해 범혈구감소를 보이며 면역억제요법이나 조혈모세포이식이 필요하다.

용혈성 빈혈 가운데 G6PD 결핍에서는 설파제 · 프리마퀸 · 니트로푸란토인 같은 산화 스트레스 유발약물이 급성 용혈을 일으킨다.

③ 빈혈 감별 요약표

(3) 약물 유발 혈액이상과 지혈 이상

① 약물 유발 혈액이상

약물 유발 혈액이상은 원인 약물 중단이 가장 우선이며 대표 약물과 이상 소견의 짝을 외워 둔다.

클로자핀 무과립구증 때문에 정기적인 절대호중구수 모니터링이 필요하다.

리네졸리드는 2주를 넘겨 사용할수록 혈소판감소 위험이 증가하고 발프로산도 용량 의존적으로 혈소판을 감소시킨다.

헤파린 유발 HIT은 혈소판이 감소하는데도 혈전은 증가하는 역설적 방향이 특징이라 헤파린을 즉시 중단한다.

수혈 관련 이상반응 : 발열성 비용혈반응 · 알레르기반응 · 급성 용혈반응 · 수혈 초반 감시가 특히 중요

② 면역혈소판감소증과 혈우병, 응고 검사

면역혈소판감소증의 1차 치료는 스테로이드이며 출혈이 급한 상황에서는 IVIG로 혈소판을 빠르게 올리고 만성 경과에는 TPO 수용체작용제로 생성을 증가시킨다.

혈우병은 응고인자 보충요법으로 결핍 인자를 채우며 A형은 팔인자, B형은 구인자를 보충한다.

출혈 · 응고 검사 해석 : PT/INR은 외인계 · aPTT는 내인계 · 혈우병은 PT 정상에 aPTT만 연장되는 방향

출혈 부위와 정도를 함께 평가해 보충 목표와 감시 간격을 정한다.