(1) 통증 조절의 단계와 비오피오이드

① 진통사다리와 아세트아미노펜

WHO 3단계 진통사다리와 만성 비암성 통증에서의 제한적 적용을 함께 이해해야 한다.

1단계 비오피오이드에서 시작해 약한 오피오이드, 강한 오피오이드로 단계를 올린다.

아세트아미노펜은 1일 최대 4,000mg을 넘기지 않고 간질환과 음주자에게는 감량한다.

복합감기약에 든 함량까지 합산해 중복 투여를 막는 것이 약국 상담의 기본이다.

② NSAIDs와 COX-2 선택적 억제제

NSAIDs 위장관과 심혈관, 신장 위험은 사용 용량과 기간에 비례해 증가한다.

고령이나 궤양 병력, 항응고제 병용에서는 위산분비억제제 병용을 함께 고려한다.

COX-2 선택적 억제제(셀레콕시브)의 위치는 위장관 위험이 낮은 대안이나 심혈관 위험은 남는다.

신기능이 떨어진 환자에서는 사구체 여과가 더 감소하므로 이뇨제 병용 여부를 확인한다.

③ 진통제 수치 기준 정리표

(2) 오피오이드와 마약류 관리

① 오피오이드 전환과 부작용 관리

오피오이드 등력용량(morphine equivalent) 환산과 전환 시 감량을 기본 원칙으로 삼는다.

불완전 교차내성 때문에 계산값보다 낮은 용량에서 시작해 반응을 보며 올린다.

오심과 졸음은 수일 내 내성이 생기지만 변비는 내성 생기지 않음 → 완하제 병용으로 정리한다.

호흡억제 위험은 진정제 병용이나 수면무호흡이 있을 때 증가하므로 함께 확인한다.

② 트라마돌과 코데인의 유전다형성

트라마돌 경련 역치 저하와 세로토닌증후군 위험이 있어 항우울제 병용 시 주의한다.

CYP2D6 유전다형성에 따라 활성 대사체 생성이 달라져 진통 효과의 편차가 크다.

코데인 CYP2D6 초고속대사자 위험 때문에 식약처 기준상 12세 미만 금기로 관리된다.

초고속대사자는 모르핀 전환이 증가해 호흡억제가 발생할 수 있어 대체 진통제를 택한다.

③ 신경병증성 통증과 마약류 기록

신경병증성 통증에는 프레가발린과 가바펜틴, 둘록세틴, 삼환계를 쓰고 급여기준을 확인한다.

마약성 진통제 처방전은 요건이 엄격해 기재사항과 사용 기간을 먼저 점검한다.

조제 기록과 NIMS 취급보고를 기한 안에 마치고 재고와 폐기도 기록으로 남긴다.

보고 누락은 행정처분 사유가 되므로 일자별 대장을 정해진 주기로 대조한다.

(3) 수면장애와 물질사용장애

① 불면증 치료의 순서

불면증 비약물요법인 수면위생 교육과 인지행동치료(CBT-I)를 약물보다 먼저 적용한다.

Z-drug인 졸피뎀은 몽유와 기억상실 경고가 있어 단기 사용에 그치고 음주와 병용하지 않는다.

멜라토닌 서방정은 국내에서 55세 이상 불면증에 적응을 가지며 수면 위상 조절에 쓰인다.

메틸페니데이트는 제형별 지속시간이 달라 저녁 불면이 있으면 복용 시각을 앞당긴다.

② 니코틴과 알코올 사용장애

니코틴 의존에는 니코틴 대체요법과 바레니클린, 부프로피온이 치료 선택지로 쓰인다.

바레니클린은 니코틴 수용체 부분작용제로 금단증상을 줄이고 흡연 만족감을 감소시킨다.

니코틴 대체요법과 금연치료 건강보험 지원을 함께 안내하면 치료 유지율이 높아진다.

알코올 사용장애에는 날트렉손과 아캄프로세이트, 디설피람을 상황에 맞춰 선택한다.

디설피람은 아세트알데하이드를 증가시켜 불쾌 반응을 유도하므로 동기가 확실할 때 쓴다.

③ 수면·물질사용 약물 정리표