(1) 항우울제 1차 선택과 초기 관리

① SSRI 1차 선택과 효과 판정

선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRI)는 우울장애와 불안장애 모두에서 1차 선택 약물이다.

국내에서는 에스시탈로프람과 설트랄린, 플루옥세틴, 파록세틴이 대표 성분으로 쓰인다.

효과 판정 4~6주 원칙에 따라 충분한 용량을 유지해야 하며 2주 만에 무효로 단정하지 않는다.

부분 반응만 있으면 증량하고 반응이 전혀 없으면 다른 계열로 교체하는 순서를 따른다.

② 초기 부작용과 중단 증상

SSRI 초기 위장장애는 오심과 묽은 변으로 나타나며 대개 1~2주에 걸쳐 감소한다.

반면 성기능장애는 투여 기간이 길어져도 저절로 호전되지 않아 순응도를 떨어뜨린다.

노인에서는 항이뇨호르몬 분비가 증가해 저나트륨혈증이 생기므로 나트륨 수치를 확인한다.

급성 중단 시 금단증상으로 어지럼과 감각이상이 나타나 반감기가 짧은 파록세틴은 더 천천히 줄인다.

③ 안전성 경고와 초기 감시

24세 이하 항우울제 자살사고 증가 경고가 있어 투여 시작 시점에 위험을 설명한다.

초기 모니터링은 첫 수 주에 집중해 기분 변화와 충동성, 불면 악화를 함께 확인한다.

보호자에게 관찰 지점을 알려 주고 이상 징후가 보이면 즉시 재평가하도록 안내한다.

④ 항우울제 계열별 특징 정리표

(2) 계열별 특징과 상호작용, 유지요법

① SNRI·미르타자핀·부프로피온·삼환계

세로토닌노르에피네프린 재흡수억제제(SNRI)인 벤라팍신과 둘록세틴은 고용량에서 혈압을 상승시킨다.

미르타자핀은 진정과 체중증가를 일으키는데 불면과 식욕부진 동반 시 유용한 선택이 된다.

부프로피온은 용량에 비례해 경련 역치를 낮추므로 섭식장애와 경련 병력 금기를 먼저 확인한다.

삼환계인 아미트립틸린은 항콜린 작용과 심독성이 커서 국내 DUR 노인주의 성분으로 관리된다.

② 세로토닌증후군의 기전과 감별

SSRI+트라마돌 조합은 세로토닌 활성을 과도하게 증가시켜 세로토닌증후군 위험을 높인다.

트립탄과 모노아민산화효소억제제(MAO억제제), 리네졸리드도 같은 기전으로 위험을 더한다.

정신상태 변화와 자율신경 항진, 근간대경련이 함께 나타나면 원인 약물 중단이 최우선이다.

근강직이 주된 악성증후군과 달리 반사 항진과 급성 발병이 감별 포인트로 제시된다.

③ 유지요법 기간의 결정

관해에 도달한 뒤에도 최소 6개월 이상 관해 당시 용량 그대로 유지요법을 지속한다.

재발 시 장기 유지로 전환하며 삽화 횟수가 늘수록 유지 기간을 더 늘려 잡는다.

감량은 계획된 일정에 따라 서서히 진행하고 스트레스가 큰 시기는 피하도록 지도한다.

(3) 불안장애의 약물치료 전략

① 1차 선택은 SSRI·SNRI

불안장애의 1차 약물은 SSRI와 SNRI이며 벤조디아제핀은 1차 약물이 아니다.

범불안장애와 공황장애, 사회불안장애 모두 에스시탈로프람·설트랄린·벤라팍신 등으로 시작한다.

항우울제와 마찬가지로 효과 판정에 4~6주가 걸리므로 즉각적인 효과를 기대하지 않는다.

초기 불안 악화를 줄이기 위해 우울장애보다 낮은 용량에서 시작해 서서히 증량한다.

② 벤조디아제핀 단기 사용 원칙

벤조디아제핀은 효과 발현이 빠르지만 의존과 내성이 생겨 단기 사용을 원칙으로 한다.

1차 약물이 효과를 내기까지의 기간을 메우는 보조 요법으로 위치가 한정된다.

노인 회피 대상으로 Beers 기준에 제시되며 낙상과 인지기능 저하 위험이 증가한다.

중단할 때는 몇 주에 걸쳐 점진적 감량을 시행해 반동 불안과 경련을 예방한다.

③ 비벤조디아제핀 요법과 공황장애

부스피론은 의존 위험이 낮아 범불안장애의 2차·보조 요법으로 쓰이나 효과까지 수 주가 걸린다.

프레가발린도 범불안장애에 사용되나 1차가 아닌 대안이며 진정과 어지럼, 체중증가가 흔하다.

공황장애 SSRI+단기 벤조디아제핀 전략은 초기 수 주만 병용한 뒤 감량하는 방식이다.

공황장애에서 SSRI 시작 용량을 낮게 잡아야 초기 불안 악화를 줄일 수 있다.

④ 항불안 약물 사용 원칙 정리표