(1) 신기능 평가와 용량조절 대상 약물

① 신기능 추정식의 차이

Cockcroft-Gault CrCl 계산식과 MDRD/CKD-EPI eGFR 차이를 구분하는 것이 용량조절의 출발점이다.

Cockcroft-Gault는 (140-나이)×체중÷(72×혈청크레아티닌), 여성 ×0.85이므로 나이·크레아티닌에 반비례, 체중에 비례하고 단위는 mL/min이다.

MDRD/CKD-EPI는 체표면적 표준화 값을 주므로 허가사항의 기준 단위를 확인한다.

② 용량조절이 필요한 대표 약물

허가사항상 신기능별 용량조절 대상 약물 : NOAC · 메트포르민 · 디곡신 · 레베티라세탐 · 가바펜틴 — 신배설 의존도가 높아 저하 시 농도 상승

메트포르민 eGFR<30 금기, 30~45 감량(국내 허가사항)이 원칙이며 신기능 저하 시 젖산산증 위험이 증가한다.

항생제 신기능 조절(세팔로스포린 · 카바페넴 · 플루오로퀴놀론 · 반코마이신) : 감량 또는 투여간격 연장

조영제 유발 신병증 예방(수액, 메트포르민 일시 중단) : 등장성 수액 보충 · 신독성 약물 중단

③ 신기능별 조절 요약표

(2) 투석환자의 약물 제거와 보충

① 혈액투석 제거 판단

혈액투석 제거 여부(분자량 · 단백결합률 · 분포용적) 판단이 기본이며, 분자량이 작고 단백결합률·분포용적이 낮을수록 제거가 잘 된다.

투석 후 보충투여가 필요한 약물(세프타지딤 · 반코마이신 등)은 투석 종료 후 투여해야 목표농도가 유지되고, 분포용적이 큰 디곡신은 제거되지 않아 보충이 불필요하다.

② 복막투석과 이뇨제 전략

복막투석액 포도당 부하와 혈당 관리 : 흡수된 포도당이 혈당을 상승시킨다

이뇨제 저항성과 루프이뇨제 증량 · 병용은 세뇨관 도달량이 줄 때 필요하며 티아지드계로 순차 차단을 더한다.

루프이뇨제는 역치를 넘어야 효과가 나므로 횟수보다 1회 용량 증량이 먼저다.

(3) 이식 면역억제제와 모니터링 지표

① 신장이식 후 면역억제제 관리

신장이식 면역억제제(타크로리무스 · 사이클로스포린 · MMF) TDM 목표농도와 CYP3A4/P-gp 상호작용(자몽주스 금지)이 핵심이다.

앞의 두 약물은 CYP3A4·P-gp 기질이라 억제제 병용 시 농도 상승, 유도제 병용 시 하강하며 자몽주스는 장관 3A4를 억제해 농도를 올린다.

② 요산저하제 선택과 부작용 감시

요산저하제(알로푸리놀 신기능 감량, 페북소스타트) : 알로푸리놀은 활성대사체가 신배설되어 감량 필요 · 페북소스타트는 간대사라 경도·중등도 신장애에서 조정 부담이 적음

신기능 저하 환자의 약물 부작용 조기 인지 지표 : 소변량 감소 · 부종 · 혈청크레아티닌 상승 · 고칼륨혈증