(1) 병기 평가와 위험도 층화

① eGFR 기준 CKD 병기

만성콩팥병은 신장 손상 지표나 사구체여과율 저하가 3개월 넘게 지속될 때 진단한다.

eGFR 기준 CKD 병기 : G1 ≥90, G2 60~89, G3a 45~59, G3b 30~44, G4 15~29, G5 <15

병기 숫자와 여과율은 반비례하며, G3a 45~59부터 빈혈과 뼈미네랄 이상 선별을 강화하고 신배설 약물의 용량을 재평가한다.

G4 15~29에서 신대체요법 교육을 시작하고 G5 <15에서 투석과 이식 준비를 구체화한다.

② 알부민뇨 분류의 의미

알부민뇨 분류(A1 <30, A2 30~299, A3 ≥300mg/g Cr)는 소변 알부민과 크레아티닌비로 나눈다.

같은 eGFR이라도 A2 이상으로 올라가면 말기신부전과 심혈관 사건 위험이 함께 증가하므로, 위험도는 eGFR과 알부민뇨를 교차시킨 이차원 격자로 해석하고 한 축만 보면 과소평가된다.

A3는 현성 단백뇨이므로 진행 억제 약물 적용 여부를 즉시 검토한다.

③ 수치 기준 정리표

(2) 진행 억제 약물과 혈압 목표

① 레닌-안지오텐신계 차단

신보호 목적 ACE억제제/ARB(알부민뇨 동반 시 우선)는 수출세동맥을 확장해 사구체내압을 감소시키므로 단백뇨도 함께 줄어든다.

투여 초기 eGFR이 30% 이내로 감소하면 혈역학적 반응으로 보아 유지하되 그 이상이면 재평가하고, 개시 후 2~4주에 혈청 칼륨과 크레아티닌을 확인해 용량을 조정한다.

② SGLT2억제제의 위치

SGLT2억제제의 신보호 효과와 국내 급여 확대 : 세뇨관사구체 되먹임 회복 · 과여과 감소 · 장기 eGFR 감소 속도 지연

투여 직후 eGFR이 일시적으로 하강하는 초기 감소는 예상된 경과이므로 중단 사유로 보지 않는다.

③ 피네레논과 목표혈압

피네레논(비스테로이드성 MRA)과 고칼륨혈증 모니터링은 한 묶음이며, 염증과 섬유화를 억제해 신장을 보호하되 혈청 칼륨 5.0mEq/L 초과 시 개시를 미룬다.

CKD 목표혈압은 알부민뇨 동반 <130/80mmHg, 대한고혈압학회 2022 지침을 따르고 알부민뇨가 없으면 다소 완화할 수 있다.

(3) 합병증 관리와 신독성 회피

① 신성 빈혈과 뼈미네랄 대사

신성 빈혈 적혈구조혈자극인자(ESA)는 철 결핍을 먼저 교정한 뒤 시작하며, 철분 보충, 목표 Hb 10~11.5g/dL 범위 관리를 지키고 과교정하면 혈전 위험이 증가한다.

고인산혈증 인결합제 : 탄산칼슘 · 세벨라머 · 란탄, 식사 중 복용으로 인 흡수 억제

이차성 부갑상선기능항진증 활성비타민D는 혈청 칼슘과 인을 확인한 뒤 투여하고, 둘이 함께 높으면 시나칼세트로 부갑상선호르몬을 감소시킨다.

② 대사성 산증과 위험 약물

대사성 산증 중탄산나트륨 보충은 혈청 중탄산염 22mEq/L 이상이 목표이며, 방치하면 근육 소모와 뼈 소실이 진행하고 신기능 감소도 빨라진다.

신독성 약물 회피(NSAIDs · 조영제 · 아미노글리코사이드 · 반코마이신)와 함께, 삼중 위험 조합(ACE억제제/ARB+이뇨제+NSAIDs)은 급성신손상을 뚜렷하게 증가시킨다.

탈수나 발열로 신관류가 감소한 상황에서는 이 조합을 일시 중단하는 판단이 필요하다.

③ 합병증별 목표와 약물