(1) 지역사회획득 폐렴의 중증도 평가와 항생제

① CURB-65 중증도 평가와 입원 결정

CURB-65 중증도 평가와 입원 결정 : 의식저하 · 요소질소 상승 · 호흡수 증가 · 혈압 저하 · 65세 이상 각 1점

0~1점 외래 · 2점 입원 검토 · 3점 이상 중증 치료 · 점수가 상승할수록 사망 위험 증가

요양시설 거주나 최근 입원력이 있으면 내성균 위험이 증가해 배양검사를 먼저 확보한다.

② 경험적 항생제 선택

지역사회획득 폐렴 경험적 항생제 : 외래는 아목시실린/클라불란산 · 비정형 동반 시 마크로라이드 병용 · 입원은 세프트리악손 ± 마크로라이드나 호흡기 퀴놀론

호흡기 퀴놀론은 결핵균도 억제해 진단을 지연시키므로 결핵 의심 시 신중히 쓴다.

③ 내성 관리와 적정성 평가

항생제 내성 관리와 항생제 사용 적정성 평가는 처방과 사후 평가로 나뉘며, 건강보험심사평가원(심평원)이 처방률을 공개해 개선을 유도한다.

감수성 결과가 나오면 좁은 스펙트럼으로 조정해 내성 압력을 감소시킨다.

(2) 결핵 표준요법과 약물 이상반응

① 표준 항결핵 요법 2HRZE/4HR

표준 항결핵 요법 2HRZE/4HR : 초기 2개월 이소니아지드 · 리팜핀 · 피라진아마이드 · 에탐부톨 · 이후 4개월 이소니아지드와 리팜핀(질병관리청 결핵 진료지침 5판, 2024)

성인은 이소니아지드 300mg/일 공복이 기준이며 음식은 흡수를 감소시킨다.

말초신경병증 예방 위한 피리독신 병용은 임신부 · 당뇨 · 알코올 사용 환자에 권고된다.

② 주요 이상반응과 간독성 중단기준

리팜핀 체액 적색 착색은 무해하나 설명하지 않으면 임의 중단으로 이어진다.

피라진아마이드 고요산혈증은 요산 배설 감소로 생기며 관절통을 동반한다.

에탐부톨 시신경병증은 색각 · 시력 정기검사로 감시한다.

항결핵제 간독성 중단기준은 ALT 정상상한 5배 이상 또는 증상 동반 3배 이상이다.

③ 리팜핀의 효소유도 상호작용

리팜핀은 강력한 CYP3A4 유도로 병용약 대사를 증가시켜 혈중농도를 감소시킨다.

경구피임제 효과 감소로 비호르몬 피임을 안내하고, 와파린은 INR 하강 · NOAC도 노출 감소

항레트로바이러스제 상호작용이 커서 리파부틴으로 바꾸는 방안을 검토한다.

(3) 잠복결핵감염과 결핵 관리체계

① 잠복결핵감염 치료

잠복결핵감염 치료 : 성인 4R(리팜핀 4개월) · 3HR 권고(이소니아지드와 리팜핀 3개월) · 9H 선택적 고려

치료 전 활동성 결핵을 반드시 배제해야 단독요법이 되어 생기는 내성을 예방한다.

② 복약관리와 다제내성결핵

직접복약확인(DOT)과 복약순응도 관리는 불규칙 복용에 따른 내성 발생을 감소시킨다.

결핵 신고는 진단 즉시 하며 전염성 격리와 마스크 착용으로 전파를 차단한다.

다제내성결핵 : 베다퀼린 · 델라마니드 · QT 연장 모니터링 위해 심전도 추적

결핵 산정특례 등록 시 본인부담 면제로 경제적 이유의 치료 중단이 감소한다.