(1) 급성 허혈성 뇌졸중의 재관류와 급성기 항혈전요법

① 정맥내 혈전용해의 시간창과 혈압 관리

급성 허혈성 뇌졸중 정맥내 혈전용해는 알테플라제로 증상 발생 4.5시간 이내에 시작한다.

알테플라제는 플라스미노젠을 플라스민으로 전환시켜 섬유소를 분해하는 방향으로 작용한다.

투여 전 영상으로 뇌출혈을 배제하고 혈압을 185/110mmHg 미만으로 낮춘 뒤 시작한다.

투여 중과 이후에는 180/105mmHg 미만을 유지해 출혈 변환 위험을 감소시킨다.

경과시간과 혈압 상한, 항응고 상태 중 하나만 걸려도 금기이므로 모두 동시에 확인한다.

② 급성기 항혈소판요법과 초기 이중요법

혈전용해를 하지 않았다면 아스피린 급성기 48시간 이내 투여로 조기 재발을 감소시킨다.

혈전용해를 했다면 혈전용해 후 24시간 지연 뒤 추적 영상을 확인하고 아스피린을 개시한다.

경증뇌졸중과 고위험 TIA 초기 21일 DAPT 후 단일 항혈소판제로 전환하는 것이 표준이다.

21일을 넘겨 이중요법을 유지하면 출혈 위험이 누적되어 순이득이 감소한다.

③ 급성기 시간 기준 정리표

(2) 병인별 2차예방과 뇌출혈, 재활기 관리

① 비심인성과 심인성의 2차예방 분기

비심인성 뇌경색은 항혈소판제로 2차예방하며 아스피린이나 클로피도그렐을 장기 투여한다.

심인성 뇌경색, 즉 심방세동을 동반한 뇌경색은 항응고제 2차예방이 표준 전략이다.

두 축을 섞어 심방세동 환자에게 아스피린만 유지하면 재발 위험이 증가한다.

고강도 스타틴의 뇌졸중 2차예방 역할은 LDL 콜레스테롤 강하와 죽상반 안정화로 설명된다.

② 뇌출혈에서의 원칙과 헤파린 중화

뇌출혈에서 항혈전제 금기와 혈압 조절이 원칙이며 쓰던 항응고제를 즉시 중단한다.

프로타민에 의한 미분획헤파린 중화는 결합을 통해 항응고 활성을 소실시키는 방식이다.

저분자헤파린은 프로타민으로 부분적으로만 중화되므로 효과가 불완전하다고 본다.

급성기 혈압은 과도한 상승을 낮추되 급격한 하강은 관류를 해치므로 피한다.

③ 연하곤란 시 제형 선택과 재활기 약물

뇌졸중 후 연하곤란 시 제형 선택이 중요하며 서방정 분쇄 금지 목록을 먼저 확인한다.

장용정도 분쇄하면 방출 특성이 무너지므로 속방정이나 산제, 액제로 변경을 제안한다.

재활기 근긴장 완화제인 바클로펜과 티자니딘은 진정과 근력저하가 증가할 수 있다.

뇌졸중 후 우울증에는 항우울제 사용을 고려하되 SSRI의 출혈 위험 증가를 함께 확인한다.

(3) 정맥혈전색전증과 말초혈관질환의 약물관리

① 정맥혈전색전증 예방과 치료

정맥혈전색전증 예방과 치료는 항응고제가 축이며 항혈소판제로 대체하지 않는다.

치료 용량은 에녹사파린 체중기반 용량으로 1mg/kg을 12시간 간격으로 피하주사한다.

신기능 저하와 고도비만, 임신부에서는 항Xa 모니터링으로 용량 적정성을 확인한다.

리바록사반과 아픽사반은 초기 증량 후 단독 시작이 가능하나 다비가트란은 비경구 선행이 필요하다.

② 헤파린 유발 혈소판감소증의 인지

헤파린 유발 혈소판감소증은 혈소판이 감소하는데 혈전 위험은 증가하는 역설적 반응이다.

헤파린 투여 5일에서 10일경 혈소판이 기저치의 절반 이하로 떨어지면 이를 의심한다.

모든 헤파린 제제를 중단하고 아르가트로반 같은 비헤파린 항응고제로 전환한다.

예방 목적의 혈소판 수혈은 혈전을 더 조장할 수 있어 원칙적으로 시행하지 않는다.

③ 말초동맥질환과 정맥부전의 약물·상담

말초동맥질환 실로스타졸은 간헐성 파행의 보행거리를 늘리지만 심부전 환자 금기다.

실로스타졸은 포스포다이에스터라제3을 억제해 혈소판 응집을 감소시키고 혈관을 확장시킨다.

말초동맥질환은 동맥계 질환이므로 항혈소판제와 고강도 스타틴을 함께 유지한다.

만성 정맥부전과 하지정맥류 일반의약품인 플라보노이드계와 말밤종자추출물을 상담한다.

압박요법과 다리 거상이 기본이며 일반의약품은 보조 수단임을 함께 안내한다.

④ 정맥계와 동맥계 혈전 비교표