(1) 위험도 평가와 와파린 치료의 기본

① CHA₂DS₂-VASc와 HAS-BLED의 해석

심방세동 뇌졸중 위험도 CHA₂DS₂-VASc는 나이와 심부전, 고혈압, 당뇨, 뇌졸중 기왕력을 점수화한 지표다.

출혈위험 HAS-BLED는 항응고를 끊으라는 근거가 아니라 교정 가능한 위험인자를 찾으라는 신호로 읽는다.

두 점수 모두 값이 커질수록 위험이 증가하는 비례 관계이며 서로 빼서 상쇄시키는 방식으로 쓰지 않는다.

위험도가 기준 이상이면 출혈 우려가 있어도 항응고요법을 시작하되 혈압과 병용약을 먼저 정리한다.

② 와파린의 목표 INR과 식이 관리

와파린 목표 INR 2.0~3.0은 비판막성 심방세동에 적용하는 표준 범위다.

기계판막 2.5~3.5처럼 판막 상황에서는 목표 범위를 한 단계 더 높게 상향한다.

와파린 비타민K 함유식품인 녹색채소와 청국장, 낫토는 금지 대상이 아니라 관리 대상이다.

매일 비슷한 양을 먹도록 하는 일정 섭취 복약지도가 INR 변동을 감소시키는 핵심이다.

섭취량이 갑자기 늘면 INR이 하강하고 급히 끊으면 INR이 상승하는 방향으로 움직인다.

③ 와파린 상호작용과 유전다형성

와파린 상호작용에서 아미오다론과 플루코나졸은 대사를 억제해 INR을 상승시킨다.

설파메톡사졸/트리메토프림도 같은 방향으로 작용하고 NSAIDs는 위장 출혈 위험을 증가시킨다.

세인트존스워트는 효소를 유도해 와파린 농도를 감소시키므로 혈전 위험이 오히려 증가한다.

CYP2C9와 VKORC1 유전다형성과 와파린 용량은 밀접해 같은 용량에도 반응 차이가 크게 벌어진다.

감수성이 높은 유전형에서는 낮은 초기 용량으로 시작하고 INR 확인 간격을 좁힌다.

④ 항응고 시작 판단 요약표

(2) NOAC의 용량조절과 역전, 금기

① 신기능에 따른 용량조절

NOAC 신기능 지표인 크레아티닌청소율에 따른 용량조절이 필요하며 정기적으로 재평가한다.

다비가트란은 신배설 비율이 높아 CrCl 30 미만에서 금기로 분류된다.

아픽사반 감량기준은 80세 이상과 체중 60kg 이하, 혈청 Cr ≥1.5mg/dL 중 2개 이상 → 2.5mg 1일 2회다.

리바록사반은 식후 복용에서 흡수율 증가가 나타나므로 공복 복용을 피하도록 지도한다.

에독사반은 1일 1회 복용이라 순응도가 좋지만 신기능의 상한과 하한을 모두 확인한다.

② 역전제 선택과 NOAC 금기 상황

다비가트란의 역전제 이다루시주맙은 약물에 직접 결합해 항응고 효과를 빠르게 소실시킨다.

Xa억제제에는 안덱사넷 알파를 쓰고 와파린에는 비타민K와 프로트롬빈복합체농축제를 쓴다.

중등도 이상 승모판협착이나 기계판막을 동반한 판막성 심방세동은 NOAC 금기 → 와파린으로 간다.

출혈이 생기면 마지막 복용 시각과 신기능을 함께 확인해 역전제 필요성을 판단한다.

③ 경구항응고제 비교표

(3) 심박수 조절과 리듬 조절, 약물 안전성

① 두 전략의 약물 구성

심박수 조절에는 베타차단제와 비디하이드로피리딘계 칼슘차단제, 디곡신을 사용한다.

리듬 조절에는 아미오다론과 플레카이니드, 프로파페논을 써서 동율동 유지를 목표로 한다.

구조적 심질환이나 심근경색 기왕력이 있으면 플레카이니드와 프로파페논은 배제한다.

이 경우 아미오다론이 남는 선택지가 되며 장기 독성 감시가 함께 따라온다.

② 아미오다론 독성과 QT 연장

아미오다론 갑상선기능이상은 기능저하와 기능항진 양방향으로 모두 나타날 수 있다.

간질성폐질환과 간독성, 각막침착도 대표적이라 정기 TFT와 흉부X선, LFT를 시행한다.

QT 연장 유발약물인 마크로라이드와 플루오로퀴놀론, 항정신병약, 온단세트론은 병용 주의 대상이다.

저칼륨혈증과 저마그네슘혈증은 QT를 더 연장시키므로 전해질 교정을 먼저 시행한다.