(1) LVEF 분류와 표준 4제

① 좌심실박출률에 따른 분류와 생체표지자

대한심부전학회 2022 진료지침은 좌심실박출률을 기준으로 심부전을 세 범주로 구분한다.

LVEF 분류 HFrEF ≤40%, HFmrEF 41~49%, HFpEF ≥50%로 나누어 치료 근거의 강도가 달라진다.

BNP와 NT-proBNP 모니터링으로 진단과 예후 평가, 치료 반응 확인을 함께 수행한다.

울혈이 개선되면 두 표지자는 감소하는 방향으로 움직이며 신기능 저하와 심방세동에서는 상승할 수 있다.

표지자 수치만으로 판단하지 않고 체중과 부종, 호흡곤란 같은 임상 소견을 함께 본다.

② HFrEF 표준 4제

HFrEF 표준 4제는 ARNI 또는 ACE억제제와 ARB, 베타차단제로 두 축을 먼저 세운다.

여기에 MRA와 SGLT2억제제를 더한 네 계열이 모두 Class I 권고에 해당한다.

네 계열은 사망률과 입원율을 감소시키므로 저용량이라도 네 축을 함께 유지하는 것이 원칙이다.

혈압과 신기능, 칼륨을 확인하며 목표용량까지 단계적으로 올려 간다.

③ 심부전 표준 4제 요약표

(2) 계열별 사용법과 안전성

① ARNI 전환과 베타차단제 증량

ARNI로 바꿀 때는 전환 시 ACE억제제 36시간 휴약을 지켜 혈관부종 위험을 낮춘다.

근거 있는 베타차단제 4종은 비소프롤롤, 카르베딜롤, 서방형 메토프롤롤, 네비볼롤이다.

저용량 시작 후 2주 간격 증량이 기본이며 급성 울혈이 있는 시기에는 증량을 미룬다.

증량 중 피로와 어지럼이 생겨도 곧바로 중단하지 말고 용량을 유지하며 경과를 본다.

② MRA와 SGLT2억제제의 모니터링

스피로놀락톤과 에플레레논은 칼륨을 상승시켜 혈청 칼륨이 5.0mEq/L를 넘으면 감량이나 중단을 고려한다.

추정사구체여과율이 30 미만이면 MRA 사용에 특히 주의하고 신기능과 칼륨을 자주 확인한다.

다파글리플로진과 엠파글리플로진은 성기감염과 정상혈당 당뇨병성 케톤산증 위험이 있다.

위생 관리와 탈수 예방 교육을 병행하고 금식이나 수술 전에는 일시 중단을 상의하도록 안내한다.

③ 이뇨제와 디곡신, 추가 약물

루프이뇨제인 푸로세미드와 토라세미드는 울혈 증상 완화용이며 예후 개선 근거 없음을 구분한다.

디곡신 목표혈중농도 0.5~0.9ng/mL이며 오심과 황시증, 부정맥이 대표적인 독성 신호다.

저칼륨혈증 시 독성 증가가 뚜렷하므로 이뇨제를 함께 쓸 때 칼륨을 주기적으로 확인한다.

디곡신+아미오다론이나 베라파밀, 퀴니딘 병용 시 용량 약 50% 감량이 필요하다.

이바브라딘은 동율동이면서 안정 시 심박수 ≥70회/분일 때 추가하고 베리시구앗은 악화 이력에서 고려한다.

(3) 악화 유발약물과 자가관리

① 회피해야 할 약물

심부전 악화 유발약물 회피 목록에는 NSAIDs와 비디하이드로피리딘 CCB가 포함된다.

NSAIDs는 나트륨과 수분 저류를 늘리고 이뇨제 효과를 감소시켜 울혈을 악화시킨다.

티아졸리딘디온은 부종을 늘리고 일부 항부정맥제는 심기능을 저하시켜 함께 회피한다.

일반의약품과 건강기능식품도 확인 대상이며 감기약 구매 시 성분을 먼저 살피도록 지도한다.

② 자가관리 복약지도

매일 체중 측정을 같은 시간과 같은 조건에서 하도록 습관을 만들어 준다.

3일간 2kg 증가가 확인되면 자의로 이뇨제를 늘리지 말고 내원하도록 기준을 정해 준다.

나트륨 제한과 수분 조절을 병행하고 증상이 좋아져도 임의 중단하지 않게 설명한다.

예방접종과 금연, 규칙적인 저강도 운동은 입원 위험을 감소시키는 방향으로 작용한다.