(1) 허혈성 심질환의 감별과 급성기 대응

① 안정형 협심증과 급성관상동맥증후군의 감별

안정형 협심증은 일정한 노작에서 예측 가능하게 발생하고 휴식이나 니트레이트로 곧 완화된다.

불안정 협심증은 안정 시나 최소 노작에서도 흉통이 나타나고 빈도와 강도가 증가하는 방향으로 변한다.

심전도 ST변화와 심근트로포닌 결과로 불안정 협심증과 NSTEMI, STEMI 감별을 순서대로 진행한다.

트로포닌이 정상이면 불안정 협심증, 상승했으나 ST상승이 없으면 NSTEMI로 분류한다.

지속적인 ST분절상승이 확인되면 STEMI로 보고 재관류 치료를 지체 없이 준비한다.

② 니트로글리세린과 니트레이트 복약지도

니트로글리세린 설하정 5분 간격 최대 3회 투여 후 무반응 시 응급실로 즉시 이동하도록 지도한다.

니트로글리세린 갈색 유리병 보관을 지키고 개봉 후 사용기한에 맞춰 교체하도록 안내한다.

설하 작열감 복약지도로 약효의 강도가 아니라 흔한 국소 반응임을 미리 설명한다.

니트레이트 내성 방지 위한 nitrate-free interval 8~12시간을 매일 확보해야 효과가 유지된다.

니트레이트+PDE5억제제인 실데나필과 타다라필의 병용은 혈압을 급격히 하강시켜 DUR 병용금기다.

③ 급성관상동맥증후군 감별표

(2) 항혈소판요법과 P2Y12억제제 선택

① 이중항혈소판요법의 구성과 기간

이중항혈소판요법(DAPT)은 아스피린 100mg+P2Y12억제제 조합으로 스텐트 혈전증을 감소시킨다.

PCI 후 12개월 원칙을 기본으로 하고 출혈 위험이 높으면 기간을 단축해 조정한다.

아스피린 위장관 출혈 고위험군 PPI 병용으로 상부위장관 출혈 발생을 낮춘다.

고령과 소화성궤양 병력, 항응고제 병용은 출혈 위험을 올리는 대표 요인으로 함께 평가한다.

② P2Y12억제제별 주의점

클로피도그렐 CYP2C19 유전다형성의 영향으로 느린대사자에서 항혈소판 효과가 감소한다.

오메프라졸 병용 회피가 원칙이며 상호작용이 적은 판토프라졸 권장이 실무 대안이다.

티카그렐러 호흡곤란과 서맥은 초기에 흔하므로 중단 여부를 판단할 때 원인 감별이 필요하다.

프라수그렐 뇌졸중이나 일과성허혈발작 병력은 TIA 기왕력 금기에 해당해 사용하지 않는다.

같은 약은 75세 이상 주의 대상이고 저체중에서도 출혈 위험이 증가해 용량을 재검토한다.

(3) 2차예방과 항협심증제의 위치

① 심근경색 2차예방 4대 축

심근경색 2차예방의 4대 축은 항혈소판제, 베타차단제, 고강도 스타틴, ACE억제제다.

베타차단제 1차 항협심증제로 심근 산소요구량을 감소시키며 증량 기준을 명확히 잡는다.

목표 안정 시 심박수 55~60회/분에 맞춰 서서히 증량하고 서맥이 생기면 감량한다.

네 축은 각각 재경색과 사망을 감소시키므로 이상반응이 없는 한 장기간 유지한다.

② 보조 항협심증제와 변이형 협심증

이바브라딘은 동율동에서 심박수를 낮춰 증상을 개선하는 보조 항협심증제다.

라놀라진과 트리메타지딘의 위치는 심근 대사를 조절하는 보조 요법으로 정리된다.

세 약물은 발작 빈도를 감소시키지만 전제 조건이 달라 베타차단제를 대신하는 1차약은 아니다.

변이형 협심증에서 CCB 우선이며 연축을 악화시킬 수 있어 베타차단제 단독 회피가 원칙이다.

③ 복약지도와 생활관리

금연은 재경색 위험을 뚜렷하게 감소시키므로 모든 방문에서 반복해 권고한다.

흉통 양상이 변하거나 지속 시간이 늘어나면 즉시 의료기관을 찾도록 기준을 정해 준다.

니트레이트와 발기부전치료제의 병용 금기는 환자가 스스로 구입하지 않도록 별도로 강조한다.