(1) 위험도 분류와 지질 목표치

① 위험도 4분류와 LDL-C 목표

한국지질동맥경화학회 진료지침 5판 2022는 위험도를 초고위험군, 고위험군, 중등도위험군, 저위험군으로 나눈다.

초고위험군 LDL-C <70mg/dL과 기저치 대비 50% 이상 감소라는 두 조건을 동시에 만족해야 한다.

고위험군과 중등도위험군 LDL-C <100mg/dL이 목표이고 저위험군 <130~160mg/dL 범위에서 목표를 정한다.

비HDL-C 목표는 LDL 목표+30mg/dL로 계산하며 LDL 목표가 내려갈수록 함께 내려가는 비례 관계다.

위험도는 심뇌혈관질환과 당뇨병, 경동맥죽상경화가 있을수록 올라가고 목표치는 반대로 낮아진다.

② 고강도 스타틴과 안전성 모니터링

고강도 스타틴은 아토르바스타틴 40~80mg 또는 로수바스타틴 20~40mg에 해당하는 용량대를 말한다.

이 용량대는 LDL-C를 50% 이상 감소시키므로 초고위험군에서 처음부터 선택하는 경우가 많다.

스타틴 근육통과 CK 상승이 흔하고 드물게 횡문근융해증으로 진행하므로 근육 증상을 반드시 문진한다.

간효소(ALT)를 주기적으로 확인하고 신규 당뇨병 발생 위험이 소폭 증가하나 심혈관 이득이 더 크다고 설명한다.

스타틴 임부금기는 DUR 임부금기로 관리되므로 가임기 여성에게는 피임과 임신 계획 상담이 필요하다.

③ 위험도별 LDL-C 목표 정리표

(2) 상호작용과 단계적 병용요법

① CYP3A4 상호작용과 병용금기

심바스타틴과 로바스타틴은 CYP3A4로 대사되어 억제제와 만나면 혈중농도가 급격히 상승한다.

로바스타틴과 CYP3A4 억제제인 이트라코나졸, 클래리스로마이신의 병용은 DUR 병용금기로 지정된다.

로수바스타틴과 프라바스타틴은 CYP3A4 의존도가 낮아 상호작용이 우려될 때 대안으로 고려한다.

항진균제나 마크로라이드 처방이 추가되면 스타틴 성분과 용량을 먼저 확인하는 습관이 필요하다.

② 피브레이트 병용과 근병증

젬피브로질+스타틴 근병증 위험이 뚜렷하게 증가하므로 피브레이트가 필요하면 페노피브레이트로 대체한다.

근육 증상과 CK 상승이 함께 나타나면 병용약을 먼저 점검하고 스타틴을 감량하거나 교체한다.

갑상선기능저하증과 고령, 신기능 저하는 근병증 위험을 높이는 배경 요인으로 함께 확인한다.

증상이 경미하면 휴약 후 재도전으로 내약 용량을 찾고 재발하면 다른 계열로 전환한다.

③ 에제티미브와 PCSK9 억제제, 고중성지방혈증

최대내약용량 스타틴 후 추가하는 에제티미브 병용이 목표 미달 시 다음 단계로 놓인다.

PCSK9 억제제인 에볼로쿠맙과 알리로쿠맙은 가족성고콜레스테롤혈증 급여기준을 충족할 때 주사한다.

중성지방 ≥500mg/dL 시 췌장염 예방 목적 피브레이트로 치료 표적이 LDL에서 이동한다.

같은 상황에서 오메가-3 우선 투여도 선택지가 되며 이상반응이 적어 병용하기 쉽다.

중성지방이 500mg/dL 아래로 내려오면 다시 LDL-C 목표를 겨냥한 스타틴 중심 치료로 돌아온다.

(3) 비약물요법과 추적관찰

① 치료적 생활습관개선

치료적 생활습관개선(TLC)은 약물치료를 시작한 뒤에도 중단하지 않고 병행하는 기본 축이다.

포화지방과 트랜스지방 섭취가 감소하면 LDL-C도 함께 감소하는 방향으로 움직인다.

체중 감량과 규칙적인 유산소운동, 금주는 중성지방을 낮추고 HDL-C를 올린다.

식이섬유와 식물스타놀 섭취를 늘리면 장에서 콜레스테롤 흡수가 감소해 LDL-C가 추가로 낮아진다.

② 치료 반응 추적

약물 시작이나 용량 변경 후에는 4주에서 12주 사이에 지질검사를 다시 시행해 반응을 본다.

목표에 도달하면 간격을 늘려 추적하되 근육 증상과 간기능 이상 여부는 계속 확인한다.

복약 누락이 잦으면 효과가 감소하므로 목표 미달 시 순응도를 가장 먼저 점검한다.