part1. 기구 조작의 원칙

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(환자와 술자의 자세 적용하기) 기준으로 보강

(1) 환자의 자세

치과 의자에서 환자는 편안히 누운 수평 자세(supine)를 기본으로 한다(교재에 따라 반누운 자세로 쓰기도 한다). 환자의 머리는 술자가 허리를 굽히지 않고 보이는 높이에 두며, 술자의 팔꿈치 높이 근처가 알맞다.

하악 치아를 치료할 때는 입을 벌린 상태에서 하악 교합면이 바닥과 거의 평행이 되도록 하고, 상악 치아를 치료할 때는 의자 등받이를 더 눕히고 턱을 들어 상악 교합면이 바닥에 대해 비스듬하게(교재에 따라 약 45도에서 수직에 가깝게) 놓이게 한다(「확인 필요」).

(2) 술자의 자세와 위치

술자는 허리를 곧게 펴고 어깨의 힘을 뺀다. 허벅지는 바닥과 거의 평행하게, 발바닥은 바닥에 대고, 팔꿈치는 몸 가까이에 둔다. 몸이 굽거나 팔이 올라가면 피로가 쌓이고 손의 안정성이 떨어진다.

환자의 머리를 시계의 12시 방향으로 보았을 때, 오른손잡이 술자는 환자의 오른쪽 앞에서 뒤쪽(대략 8시에서 12시 사이), 왼손잡이 술자는 반대쪽(대략 12시에서 4시 사이)에서 일한다. 범위는 교재마다 조금씩 다르다(「확인 필요」).

환자 머리를 12시로 볼 때 오른손잡이·왼손잡이 술자의 위치 (학습용 모식도)

하악 치료와 상악 치료 때의 환자 자세와 교합면 방향 (학습용 모식도)

(3) 시야와 간접시진

조명은 작업 부위를 직접 비추어, 술자의 시선과 빛이 같은 방향이 되게 한다. 작업 부위를 눈으로 바로 보는 것이 직접시진이고, 구강 거울을 이용해 직접 보이지 않는 면을 보는 것이 간접시진이다.

구강 거울은 간접시진 외에도 빛을 반사해 작업 부위를 밝히고, 혀와 볼을 밀어 시야를 확보(견인)하는 데 쓴다.

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(수동기구 사용하기) 기준으로 보강

(1) 기구의 구성

수동기구는 손잡이, 생크, 작업단으로 이루어진다. 생크는 손잡이와 작업단을 잇는 줄기이며, 작업단에 가까운 쪽의 생크를 하방 생크라고 한다. 생크가 곧은 기구는 전치부, 굽은 기구는 구치부에 접근하기 좋다.

수동기구의 구성: 손잡이, 생크(하방 생크), 작업단 (학습용 모식도)

(2) 진단 기구

기본 진단 기구: 구강 거울, 탐침, 치주탐침, 핀셋 (학습용 모식도)

(3) 스케일러의 종류

스케일러의 종류와 작업단 모양: 시클(직선·굴곡), 호, 치즐, 파일 (학습용 모식도)

A 필수연결 문항 51개(작업·삽입 각도 33개, 시클·큐렛 단면 18개) 중 B 1개 · 이 편에서 문항이 가장 많은 장

(1) 작업 각도

① 치석 제거 각도

치석 제거 시 날의 내면(face)과 치면이 이루는 작업 각도는 70~80도이다.

이 편에서 말하는 수동 기구의 작업 각도는 날의 내면과 그 지점의 치아 표면이 이루는 각도다. 치아 장축과 손잡이가 이루는 각도나 기구 날 자체의 내부각과는 다르다.

삽입 각도는 기구 내면과 치면 사이의 0~40도다(시험 기준). 치은열구나 치주낭에 들어갈 때는 내면을 치면 쪽으로 닫아 부드럽게 넣고, 치석의 기저에 닿은 뒤 작업 각도로 열어서 당긴다. 닫아서 진입하고, 열어서 당기는 순서다.

작업 각도는 일반적으로 45~90도 안에서 쓰며 70~80도가 이상적이다. 45도 이하로 너무 닫히면 치석이 제거되지 않고 얇게 펴지는 버니싱이 생기고, 90도를 넘게 열리면 날이 치석 기저를 잡지 못해 치면과 조직을 긁게 된다.

같은 "각도"라도 재는 두 면이 다르다. 삽입과 제거는 내면과 치면, 연마는 내면과 숫돌, 날의 내부각은 내면과 측면의 관계다.

B 심화작업 각도와 삽입 각도를 순서대로 묻기 · 연결 문항 1개

왜 어려운가: 두 값이 한 보기에 같이 나와 순서를 바꿔 놓은 오답이 섞인다. 삽입은 0~40도, 제거(작업)는 70~80도이며 "닫아서 진입하고 열어서 당긴다"는 순서로 묶어 둔다.

삽입(닫아서 진입, 예 20도)과 치석 제거(열어서 당김, 예 75도). 각도는 해당 지점의 치면과 기구 내면 사이를 잰다 (학습용 모식도 · 실제 비율과 다름)

(2) 기구별 단면 모양

① 기구 비교표

시클 스케일러는 낫형 스케일러라고도 한다. 단면은 삼각형이고 끝이 뾰족하며 배면이 예리해서, 주로 치은연상 치석 제거에 쓴다. 끝이 뾰족해 치은연하에 넣으면 조직을 다치기 쉽다. 생크가 곧은 시클은 전치부, 굽은 시클은 구치부에 쓴다.

큐렛은 단면이 반원형이고 끝과 배면이 둥글어서 치은연하 치근면의 치석 제거와 치근면 처치에 알맞다. 둥근 끝과 배면 덕분에 치은과 치근면을 덜 다치게 하며 삽입할 수 있다.

기구의 작업단은 내면, 측면, 배면으로 이루어진다. 내면은 날의 위쪽 평평한 면이고, 측면은 내면의 가장자리와 만나는 면이다. 두 면이 만나는 선이 절삭날이며, 배면은 그 반대쪽에서 날의 몸체를 이룬다. 작업단 끝쪽을 발가락(toe), 하방 생크에 가까운 쪽을 뒤꿈치(heel)라고 한다.

기구 그림은 단면(삼각형·반원형)과 끝 모양(뾰족한 끝·둥근 끝)을 따로 보면 구별하기 쉽다.

시클 스케일러(삼각형 단면·뾰족한 끝)와 큐렛(반원형 단면·둥근 끝) (학습용 모식도 · 실제 비율과 다름)

(3) 기구 동작(Stroke)

① 동작 구분

탐침(탐지) 시에는 가볍고 길게 왕복하는 동작, 치석 제거 시에는 짧고 강하게 당기는 동작을 사용한다.

(용어 주: 위 원문의 "탐침"은 뒤에 나오는 탐지동작과 같은 뜻으로 쓰였다. 치주낭 깊이를 재는 기구인 치주탐침과 혼동하지 않는다.)

B 심화연결 문항 19개 · 모두 B 심화. 앞부분(1)은 번호를 고르는 바탕 개념이고, B 심화는 (2)의 번호 적용이다.

(1) 유니버설 큐렛과 그레이시 큐렛

유니버설(일반형) 큐렛은 한 작업단의 양쪽 절삭날을 쓸 수 있어 여러 부위에 두루 쓴다. 그레이시 큐렛은 부위별로 설계되어 있어, 부위에 맞는 번호를 골라야 한다.

그레이시 큐렛은 내면이 하방 생크에 대해 비스듬하게 기울어져 있다(offset). 그래서 하방 생크를 치면과 나란히 놓으면 아래쪽 절삭날 한쪽만 치면에 닿고, 이 한 날만 쓴다. 번호가 맞아도 하방 생크가 치면과 나란하지 않으면 날이 바르게 적합되지 않으므로 반대쪽 끝이나 접근 방향을 다시 고른다.

양끝 기구는 처치할 치면에 맞는 한쪽 끝만 쓴다. 번호 조합을 먼저 고르고, 그다음 양끝 중 하방 생크가 치면에 평행해지는 쪽을 고른다.

A: 하방 생크가 치면과 나란하고 하방 절삭날이 닿는 적절한 작업단 / B: 정렬이 어긋나 작업단을 다시 고르는 경우 (학습용 모식도 · 실제 비율과 다름)

B 심화그레이시 번호 적용 · 연결 문항 19개(모두 B)

왜 어려운가: 번호 조합이 11/12, 13/14, 7/8로 비슷하고, 같은 치아의 근심·원심·협측을 사례로 묻는다. 구별 요령은 번호가 작은 11/12가 정중선에 가까운 근심면, 큰 13/14가 먼 원심면, 7/8이 옆면(협설면)이라는 것이다.

B 문항 유형	예	문항 수
번호 → 부위	"그레이시 13/14의 적용 부위는?"	11개
부위 → 번호	"하악 구치부 몸쪽면에 적용하는 번호는?"	4개
사례 적용	"하악 우측 제1대구치 근심면 치석 제거에 맞는 번호는?"	4개

(2) 그레이시 큐렛의 부위별 번호

번호	적용 부위
1/2, 3/4	전치부
5/6	전치부와 소구치
7/8, 9/10	구치부 협면·설면
11/12	구치부 근심면(몸쪽면)
13/14	구치부 원심면(먼쪽면)
15/16, 17/18	구치부 근심면 / 원심면(11/12, 13/14를 변형한 모델)

1/2~5/6, 15/18의 세부 구분은 제조사와 교재에 따라 다를 수 있다(「확인 필요」).

시험 기준: 그레이시 큐렛 11/12는 상악과 하악의 구치부 근심면, 즉 몸쪽면에 적용한다. 13/14는 상악과 하악의 구치부 원심면, 즉 먼쪽면에 적용하며, 상·하악 모두 같은 부위 선택 원칙을 쓴다.

7/8과 9/10은 구치부의 협면과 설면(옆면)을 담당하며, 근심 11/12·원심 13/14와 구별한다.

근심은 치열의 정중선에 가까운 면, 원심은 정중선에서 먼 면이다. 같은 치아도 보는 방향에 따라 그림에서 좌우가 바뀌므로, 치열에서의 위치를 기준으로 치면 이름을 정한다.

예를 들어 하악 우측 제1대구치의 근심면은 11/12, 같은 치아의 원심면은 13/14, 협측은 7/8 계열을 쓴다. 상악 구치부에서는 근심면에 11/12, 원심면에 13/14 중 접근 경로와 하방 생크 정렬이 맞는 쪽 작업단을 쓴다(「확인 필요」: 번호는 접근 경로에 따라 달라진다).

구치부 치면별 번호. 그림에는 협·설면이 7/8로만 표시되어 있으나, 구치부 협설면에는 7/8 외에 9/10도 쓴다. (학습용 모식도 · 실제 비율과 다름)

📌 그레이시 핵심

11/12 = 구치부 근심(몸쪽)면 · 13/14 = 구치부 원심(먼쪽)면 · 7/8·9/10 = 구치부 협설면 · 하방 생크가 치면과 나란하고 하방 절삭날이 접촉하는 쪽 끝을 쓴다.

A 필수연결 문항 13개(작업단 하방 1/3 적합)

(1) 기구 잡기와 고정점

기구는 변형 연필 잡기(modified pen grasp)로 잡는다. 엄지와 검지로 손잡이와 생크가 만나는 부위를 잡고, 중지 끝을 생크에 대어 기구의 움직임을 느낀다. 이 자세에서는 손끝의 촉각이 기구에 잘 전달된다.

약지 끝을 치아에 대어 몸을 받치는 곳을 고정점(fulcrum)이라고 한다. 고정점은 작업 부위와 가까운 안정된 치면에 두는 것이 원칙이며, 구강 안에 두는 것을 구내 고정점, 얼굴 쪽에 두는 것을 구외 고정점이라고 한다.

안정된 고정점은 조절된 스트로크의 바탕이다. 불안정한 상태에서 힘만 더하지 말고 고정점, 시야, 환자와 술자의 위치를 먼저 다시 맞춘다. 스트로크는 손가락만 움직이지 않고 손목과 전완을 함께 써서 만든다.

변형 연필 잡기와 약지 고정점 (사진 또는 모식도)

(2) 치면 적합과 끝쪽 삼분의 일

기구 적합은 작업단의 필요한 부분이 치면의 곡선을 따라 밀착된 상태를 말한다. 큐렛은 절삭날 중 둥근 끝에 가까운 삼분의 일, 즉 끝쪽 삼분의 일(toe-third)을 치면에 맞춘다. 이 짧은 구간으로 치면의 굴곡을 따라가면서 효율과 조절 능력을 높인다.

작업단 하방 1/3 = 끝쪽 삼분의 일(toe-third)이다. 문항에서 "작업단 하방 1/3"이라고 하면 이 부분을 가리킨다. 앞 장에서 나온 "하방 생크"(생크 중 작업단에 가까운 쪽 줄기)와는 다른 부분이다.

치아의 협면에서 인접면으로 옮겨 가면 치면의 방향이 급하게 바뀐다. 이때는 손잡이를 손가락 사이에서 살짝 굴려 같은 부위의 접촉을 이어 가고, 곡률이 급한 선각(치아 모서리) 부위에서는 짧은 구간으로 나누어 접촉이 끊기지 않게 한다.

적합과 날의 예리함은 함께 필요하다. 아무리 예리해도 접촉 부위가 틀리면 효과가 떨어지고, 적합이 좋아도 날이 무디면 치석을 문지르기만 한다.

그림의 "끝쪽 삼분의 일"은 문항에서 말하는 작업단 하방 1/3(toe-third)이다. (학습용 모식도 · 실제 비율과 다름)

A 필수연결 문항 15개

(1) 세 가지 동작

탐지동작은 assessment stroke로, 치석의 존재와 위치, 크기, 형태, 치근면의 거칠기를 손끝 감각으로 확인하는 동작이다. 가벼운 측방압으로 치면을 따라 길고 부드럽게 왕복하며 끝쪽 삼분의 일의 접촉을 유지한다. 시험 기준에서 탐지동작은 0~40도의 닫힌 각도와 가벼운 측방압을 연결한다.

치석제거동작은 calculus removal stroke로, 날을 치석 기저에 걸고 작업 각도 70~80도에서 탐지보다 강한 측방압과 짧고 통제된 당김으로 치석을 떼어 낸다.

치근활택은 거칠어진 치근면을 매끄럽게 다듬는 처치로, 치석을 떼어 낼 때보다 약한 측방압으로 긴 스트로크를 쓴다. 조직을 보존하면서 필요한 범위만 한다.

(2) 측방압과 당김

측방압은 기구를 치면 쪽으로 누르는 힘이고, 당김은 기구를 치관 쪽으로 이동시키는 스트로크다. 두 가지는 서로 다른 힘이다. 이동을 크게 하는 것과 치면에 누르는 힘을 세게 하는 것은 같지 않다.

치석의 단단함과 크기에 맞춰 측방압을 조절해야 날이 기저에 걸린 상태에서 침착물을 떼어 낼 수 있다. 같은 부위를 지나치게 반복하거나 급격하게 힘을 주거나 조직을 누르는 것은 피하고, 환자의 반응과 시야, 출혈을 보면서 강도를 조절한다.

시클로 치은연상 치석을 제거할 때는 치석 기저에 날을 걸어 짧게 조절된 당김으로 분리한다. 제거한 뒤에는 측방압을 줄여 표면을 다시 탐지한다.

탐지는 표면 감촉을 읽는 평가이고 제거는 침착물을 떼어 내는 처치다. 같은 부위에서 이어서 하더라도 목적과 압력, 이동 길이가 다르므로, 제거에서 평가로 넘어갈 때는 압력을 낮춘다.

제거 순서는 닫은 각도로 진입, 치석 기저 확보, 작업 각도로 열기, 측방압 조절하여 짧게 당기기다. 제거한 구간은 압력을 낮춰 탐지하면서 남은 범위를 확인한다.

A 탐지동작(가벼운 측방압, 부드러운 왕복) / B 치석제거동작(강하되 조절된 측방압, 짧은 당김) (동작 모식도 · 실제 비율과 다름)

(3) 흔한 오류와 재평가

제거 효율이 낮을 때는 같은 동작을 반복하지 말고 어느 단계가 어긋났는지 찾는다. 날이 무디면 치석 표면을 매끈하게 만들어 적합과 각도가 맞아도 얇은 층이 남을 수 있다.

재평가는 치료 전, 중, 후에 침착물의 변화를 비교하는 것이다. 치료 전의 위치와 범위를 기준으로 제거한 부위를 확인하고 남은 부위에 추가 처치를 집중한다.

기구는 치은연상인지 연하인지, 전치부인지 구치부인지, 어느 면(협설면·근원심면)인지의 세 가지를 정해 고른다.

A 필수연결 문항 1개

(1) 연마의 목적과 시점

기구 연마의 목적은 원래 날의 모양을 보존하면서 절삭날의 예리함을 되찾는 것이다. 시클은 삼각형 단면, 큐렛은 반원형 단면과 둥근 끝을 유지해야 한다.

날이 무뎌지기 시작할 때 관리하면 치석 제거 효율이 유지되고 손의 피로와 조직 자극이 줄어든다. 사용 횟수, 치석 상태, 절삭날의 상태를 함께 보고 시점을 정한다.

(2) 연마 각도

시험 기준: 기구 날의 내면과 숫돌 사이의 연마 각도는 100~110도다. 기구를 안정적으로 고정한 뒤 이 관계를 유지하면서 절삭날의 모양과 예리함을 회복한다.

이 각도는 치면에 대는 작업 각도(70~80도)와 재는 대상이 다르다. 연마 각도는 내면과 숫돌, 작업 각도는 내면과 치면이다.

제조사(HuFriedy)의 기구 고정·숫돌 이동 기법에서는 내면에 대한 숫돌의 위치를 110도로 설명한다. 이는 날의 내부각 70도와 합이 180도가 되는 보각 관계다. 연마할 때는 쓰는 기법의 기준면과 숫돌의 움직임을 함께 확인한다.

연마 순서는 기구 고정, 내면 기준 확인, 숫돌을 측면에 대기, 짧게 이동, 날 상태 평가다. 마모된 부분만 고르게 다루어 큐렛의 둥근 끝과 원래 날의 곡선을 유지한다.

연마석은 윤활제(오일 또는 물)를 사용하는 종류에 맞게 쓴다(「확인 필요」: 숫돌 종류별).

연마 외부 각도 110도와 날 내부각 70도의 관계. 치면에 적용할 때의 작업 각도와는 다른 값이다. (날 단면 확대 모식도 · 실제 비율과 다름)

(3) 마지막 스트로크의 방향

시험 기준의 마지막 연마 스트로크는 상방이다. 반면 제조사의 기구 고정·숫돌 이동 기법은 하방으로 마무리한다고 설명한다. 방향은 기구와 숫돌의 위치, 쓰는 기법에 따라 정해지므로 기법과 함께 이해한다(「확인 필요」: 채택 교재 대조).

A 필수연결 문항 2개(심박조율기)

(1) 초음파 스케일러의 원리

초음파 스케일러는 팁의 진동으로 치석을 부수고 주수로 씻어 내는 기구다. 진동 방식에 따라 자기변형식과 압전식으로 나눈다. 자기변형식은 팁이 타원을 그리듯 움직이고, 압전식은 앞뒤로 직선으로 움직인다.

팁은 활성면(측면)을 치면에 가볍게 대어 쓰고, 끝점을 치면에 직접 대지 않는다. 열이 나므로 주수는 반드시 필요하고 출력과 접촉 방식은 제조사 지침을 따른다.

진동 방식: 자기변형식(타원 운동)과 압전식(직선 운동), 팁은 측면(활성면)을 대고 사용 (학습용 모식도)

(2) 심박조율기 장착 환자

시험 기준에서는 심박조율기 장착을 초음파 스케일러의 금기로 분류한다. 현재 임상 근거에서는 심장기기의 차폐와 치과 장비의 작동 방식에 따라 전자기 간섭의 위험을 평가한다.

이식형 심장기기와 전자 치과기기 사이에는 전자기 간섭의 가능성이 있으므로, 심장기기와 치과 장비의 종류, 차폐, 접근 거리, 제조사 지시를 확인하는 것이 판단의 출발점이다.

ADA는 현대 심장기기의 차폐와 압전식·자기변형식 장비의 차이를 설명한다. 장비 선택은 심장기기의 종류와 제조사 지침을 확인하고 필요하면 담당 심장 전문의와 협의해 정한다.

기기를 쓰는 동안에는 환자의 반응을 살피고, 전선이 심장기기 주변 흉부를 가로지르지 않게 배치하여 간섭 가능성을 줄인다.

주: 금기라는 시험 분류와 현재 ADA의 기기별 위험 평가는 적용 맥락이 다르다. 임상에서는 환자의 기기와 장비 지침, 필요한 전문의 협의에 따라 판단한다.

그 밖에 초음파 기구는 전염성 질환의 환자(에어로졸 우려), 호흡기 질환이 있는 환자, 금속 팁과 임플란트 표면 등에서 주의가 필요하다고 알려져 있다(「확인 필요」: 교재 대조).