part3. 소아치과 · 치과교정

A 필수연결 문항 3개 · B 심화사례형 4개(T-S-D 사례 2개, Frankl 척도 2개)는 아래 접힘 상자

(1) 행동조절법

① 기본법

T-S-D법(Tell-Show-Do, 설명-시범-실행)이 가장 기본적인 행동조절법이다.

T-S-D법은 시술에 대해 알기 쉬운 말로 설명하고(Tell), 기구가 움직이는 모습을 보여 준 뒤(Show), 실제 시술을 한다(Do). 술자에 대한 신뢰를 만들고 협조도를 높이는 비약물적·비제지적 방법이라서, 처음 내원해 긴장하거나 겁먹은 아동에게 가장 먼저 쓴다.

행동조절은 단계적으로 접근한다. T-S-D와 긍정적 강화 같은 기본 방법으로 시작하고, 비협조적일 때 통제된 목소리나 구속 장치를 쓰며, 이것이 실패하면 진정법이나 전신마취 같은 약물적 방법을 고려한다.

T-S-D법: 설명(Tell) → 시범(Show) → 시행(Do) (학습용 모식도)

A 필수연결 문항 9개(유치 해부 5개, 맹출·교합 발육 4개) · B 심화사례형 2개는 아래 접힘 상자

(1) 유치와 영구치의 차이

주: 문항 중 유치 치근을 "가늘고 짧다"고 한 것이 있다. 다른 문항은 "가늘고 길다"로 설명하며, 이쪽이 일반적인 설명이다(「확인 필요」).

유치(위)와 영구치(아래) 비교: 법랑질·상아질 두께, 치수강, 치경부, 치근 (학습용 모식도)

(2) 영구치 맹출과 교합 발육

하악 영구치의 맹출 순서는 제1대구치(약 6세), 중절치(6~7세), 측절치(7~8세), 견치(9~10세), 제1소구치(10~11세), 제2소구치(11~12세), 제2대구치(12~13세)다. 따라서 하악에서 제1대구치 다음에 나오는 치아는 중절치다.

영장류 공간은 유치열기에 열려 있다가, 제1대구치가 맹출할 때 유구치가 근심으로 이동하면서 닫힌다. 혼합치열기 초기에 상악 영구 중절치 사이에 틈(정중이개)이 생기는 것은 정상적인 발육 과정이며(미운 오리 새끼 단계), 측절치와 견치가 나오면서 대개 저절로 닫힌다.

제1대구치가 정상 경로를 벗어나 이소맹출하면 제2유구치의 원심 치근을 비정상적으로 흡수시킨다. 이때는 제1대구치를 원심으로 이동시키는 교정적 개입을 고려한다.

A 필수연결 문항 8개(치수절단술 5개, 외상 3개)

(1) 생활치수절단술

생활치수절단술(pulpotomy)은 감염된 치관부 치수만 제거하고 건강한 치근부 치수는 보존하는 술식이다. 적응증은 우식이 깊어 치수가 노출되었지만 염증이 치관부에 국한되고 치근단 병소가 없는 경우다. 우식을 제거하다 생긴 기계적 노출이 대표적이며, 절단면의 지혈이 잘 되어야 한다.

절단한 뒤에는 MTA 등으로 절단면을 덮는다(수산화칼슘은 유치에서 실패율이 높아 권장되지 않는다는 설명이 많다. 「확인 필요」). 치수 전체가 괴사했거나 치근단 병소가 있으면 치수 전체를 제거하는 발수술(pulpectomy)이 필요하다.

포르모크레졸은 유치 치수절단술에 오래 써 온 약제로, 치근단 쪽 치수를 고정하고 생리적 치근 흡수를 방해하지 않는다. 다만 포르모크레졸을 쓰는 술식을 비생활치수절단술로 구분하는 설명도 있어 표현이 다르다(「확인 필요」).

생활치수절단술: 치관부 치수 제거 → 지혈 → 약제 도포 → 충전 (학습용 모식도)

(2) 외상

유치가 치조골 속으로 밀려 들어가는 함입(intrusion)은 계승 영구치의 법랑모세포를 다치게 해 영구치에 법랑질 형성부전이 생길 수 있다. 외상의 방향과 힘에 따라 만곡치, 백반, 변색 같은 발육 이상이 생기기도 한다.

영구치가 완전히 탈구되어 재식립하려면 치주인대 세포를 살려 두어야 한다. 건조 보관은 치주인대 세포의 생존을 떨어뜨리므로 하지 않고, 삼투압과 pH가 알맞고 세균 오염이 적은 우유가 가장 구하기 쉬운 보관 매체다. 생리식염수도 쓸 수 있다.

주: 문항에는 유치 탈구에서 경과 시간이 2시간 이내이고 치근 흡수가 없으면 재식술을 고려할 수 있다고 한 것이 있다. 일반적으로 탈구된 유치는 계승 영구치의 손상 위험 때문에 재식하지 않는다는 지침이 있어 확인이 필요하다(「확인 필요」).

A 필수연결 문항 7개 · B 심화사례형 2개는 아래 접힘 상자

(1) 공간유지장치

① 장치 선택표

밴드 앤 루프(밴드와 고리형 공간유지장치)는 한쪽의 유구치 1개가 일찍 빠졌을 때 가장 흔히 쓴다. 지대치에 밴드를 씌우고 루프로 빈 공간을 유지한다. 제1유구치가 일찍 빠졌고 제1대구치가 아직 나오지 않았을 때도 이 장치를 쓴다.

하악의 양측 유구치가 빠졌거나 다수 치아가 빠진 경우(제1대구치가 이미 나온 경우 포함)에는 설측 유지 호선(lingual holding arch)을 쓴다. 한쪽 제2유구치 1개만 빠졌다면 제1대구치를 지대치로 한 밴드 앤 루프를 쓴다. 제1대구치의 근심 이동을 막고 전치부 배열 공간을 지킨다. 제2유구치가 빠졌지만 제1대구치가 나오기 전이라면 원심 신발 장치(distal shoe)로 대구치의 맹출을 유도한다.

공간유지장치: 밴드 앤 루프, 설측 유지 호선, 낸스 구개호선, 원심 신발 장치 (학습용 모식도)

(2) 공간 관리

유견치가 일찍 빠지면(대개 영구 측절치가 나올 공간이 부족해서 생긴다) 정중선이 상실 쪽으로 움직이기 쉬워 균형 발거나 설측 유지 호선 같은 공간 관리를 고려한다. 문항에는 특별한 장치 없이 지켜본다는 설명도 있다(「확인 필요」).

제1대구치가 심한 우식으로 빠졌는데 제2대구치가 아직 나오기 전(약 9~10세)이라면, 공간을 억지로 유지하기보다 제2대구치가 근심으로 이동하며 나오는 것을 이용하거나 관찰한다. 이후 필요하면 고정성 교정 장치로 공간을 다시 나눈다.

A 필수연결 문항 11개(장치 5개, 두부계측 2개, 공간 분석 2개, 성장 평가 2개) · 이 편에서 문항이 가장 많은 장 · B 심화사례형 3개는 아래 접힘 상자

(1) Angle 부정교합 분류

① 분류 기준

상악 제1대구치와 하악 제1대구치의 근원심 관계를 기준으로 I·II·III급으로 나눈다.

(2) 성장기 교정 장치

고정원은 교정 치료에서 원하는 치아만 이동시키고, 원하지 않는 반작용으로 다른 치아가 움직이는 것에 저항하는 구조물이나 장치의 능력이다.

성장기 교정 장치: 경사면 장치, 친캡, 안면 마스크, 헤드기어 (학습용 모식도)

(3) 두부계측과 공간 분석

측모 두부방사선 사진에서 상악 중절치의 순측 경사는 SN 평면(셀라-나지온 평면)에 대한 상악 중절치 장축의 각도(U1 to SN)로 본다. 하악 전치의 경사는 IMPA, 상하악골의 전후방 관계는 ANB, 하악평면각은 FMA로 평가한다. Steiner, Tweed, Jarabak은 두부계측 분석법이다.

측모 두부방사선 계측: SNA, SNB, ANB와 SN 평면, 상악 중절치 장축(U1) (학습용 모식도)

혼합치열기에서 나오지 않은 견치와 소구치의 폭을 예측해 필요한 공간과 비교하는 대표적인 방법이 Moyers 예측 분석이다(하악 절치의 폭 합을 기준으로 확률표를 쓴다). Bolton 분석은 상하악 치아 크기의 부조화를 보는 분석이다.

(4) 성장 평가

경추골 성숙도(CVM) 분석은 측모 두부방사선 사진에서 제2·3·4 경추의 형태 변화를 6단계로 나누어 골격 성숙도와 성장 정점을 가늠하는 방법이다. 손목뼈 방사선 사진과 함께 성장 잠재력을 평가한다.

경추골 성숙도 단계(CS1~CS6)에 따른 제2·3·4 경추 하연의 모양 변화 (학습용 모식도)

A 필수연결 문항 2개 · B 심화사례형 2개는 아래 접힘 상자 · 구강악안면외과 편과 함께 읽는다

초기 우식의 백색 반점은 법랑질 표면 아래에서 무기질이 빠져나가 미세한 구멍이 생기고, 이 부위의 빛 굴절률이 달라져 하얗게 보이는 것이다. 표면은 비교적 온전하다.

하치조신경 전달마취는 하악 구멍(mandibular foramen) 부위에서 하치조신경이 하악관으로 들어가기 전에 마취한다. 바늘은 반대쪽 소구치 부위에서 하악 구멍을 향해 진입한다. 이공은 이신경이 나오는 곳으로 이신경 마취 부위다.