part2. 치과보철

A 필수연결 문항 1개(탄성 인상재 구별)

(1) 보철물의 분류

보철 치료는 잃어버린 치아와 주변 조직을 인공물로 회복하는 치료다. 환자가 스스로 빼고 끼우는지에 따라 고정성, 가철성, 임플란트 보철로 나눈다.

(2) 보철용 인상재

인상재는 경화 뒤 탄성이 있는지에 따라 나눈다. 알지네이트, 실리콘, 폴리이써, 폴리설파이드는 언더컷을 지나도 원래 형태로 돌아오는 탄성 인상재다. 인상용 석고, 인상용 컴파운드, 산화아연유지놀 인상재는 경화 뒤 탄성이 없는 비탄성 인상재이며, 언더컷이 있으면 제거할 때 파절된다.

산화아연유지놀 인상재는 흐름성이 매우 좋아 점막을 거의 누르지 않고 세밀한 조직면을 기록한다. 그래서 무치악의 최종 인상에 쓴다. 이 재료는 비탄성이므로 탄성 인상재가 아니다.

(3) 교합의 기본 용어

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(보철치료와 교합 이해하기)

최대 교두감합위(중심교합)는 위아래 치아가 가장 많이 접촉해 맞물리는 하악 위치다. 중심위는 치아 접촉과 상관없이 하악 과두가 관절와 안에서 안정된 위치에 있을 때의 하악 위치로, 총의치처럼 치아가 없는 환자의 악간 관계를 기록하는 기준으로 쓴다(「확인 필요」: 교재별 정의 차이).

안정위는 근육이 이완되어 입이 가볍게 다물어진 상태의 하악 위치다. 이때의 수직 거리가 안정위 수직 고경이다. 모형을 교합기에 붙여 하악의 운동을 재현하며 보철물의 교합을 맞춘다.

A 필수연결 문항 5개 · B 심화사례형 4개는 아래 접힘 상자

(1) 고정성 보철물의 종류와 적응증

금속-도재관에서 금속과 도재는 금속 표면의 산화막과 도재 사이의 화학적 결합, 금속 표면의 미세한 요철에 의한 기계적 결합이 함께 작용해 붙는다.

고정성 보철물의 종류: 전부주조관, 금속-도재관, 가공의치, 접착성 가공의치 (학습용 모식도)

(2) 지대치 삭제와 유지 형태

고정성 보철물이 빠지지 않으려면 삭제한 지대치의 축면이 가능한 한 서로 평행해야 한다. 축면의 경사가 클수록, 치관이 짧을수록 유지력은 줄어든다(직경이 작을수록 줄어든다고 서술한 문항도 있다. 「확인 필요」). 시멘트 층이 두꺼워 적합이 나빠져도 유지력이 떨어진다.

삭제 부위의 가장자리(변연)는 형태에 따라 나눈다.

주: 문항은 라운디드 숄더를 "금속 주조관 변연 중 강도와 유지력이 우수한 형태"로 제시한다. 해설은 금속관에는 챔퍼를 쓴다고 설명해 서로 맞지 않는 부분이 있어, 이 표현은 확인이 필요하다(「확인 필요」).

지대치 변연 형태: 챔퍼, 숄더, 라운디드 숄더, 칼날 (학습용 모식도)

(3) 임시 보철물

지대치를 삭제한 뒤 최종 보철물이 완성될 때까지 임시 보철물(임시 크라운)을 붙여 둔다. 임시 보철물은 노출된 상아질과 치수를 보호하고, 인접 치아와 대합치가 움직이는 것을 막으며, 치은 변연의 모양과 건강을 유지하고, 심미와 발음을 돕는다.

임시 보철물에 최종 보철물만큼 완벽한 저작 기능 회복을 요구하지는 않는다. 오히려 과도한 교합압은 지대치에 해롭다. 또 임시 보철물이 최종 보철물의 유지력을 높여 주는 것은 아니다. 최종 보철물의 유지력은 지대치의 형태와 시멘트의 종류가 정한다.

(4) 간접 수복과 심미 보철

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(금속관 보철치료·심미보철치료 지원)

인레이와 온레이는 치아 일부를 삭제한 뒤 구강 밖에서 만든 수복물을 합착하는 간접 수복이다. 인레이는 교두를 덮지 않고, 온레이는 교두를 덮는다.

전치부의 심미 보철로는 전부도재관과 라미네이트 비니어가 있다. 라미네이트 비니어는 치아 순면의 법랑질 일부를 얇게 삭제하고 얇은 도재판을 접착한다. 지르코니아는 강도가 높은 도재 재료로 구치부 크라운과 가공의치에도 쓴다.

(5) 색조 선택

① 요령

지대치 형성 전, 자연광(태양광) 아래에서 치아가 촉촉한 상태로 선택한다. 장시간 응시하지 않는다.

색조 판단은 짧게 보고 눈을 쉬게 하는 것이 좋다. 치아가 마르면 밝기가 변하므로 건조되기 전에 선택하고, 삭제를 시작하면 비교할 기준이 사라지므로 삭제 전에 끝낸다.

B 심화고정성 보철 사례형 · 연결 문항 4개

왜 어려운가: 환자의 상황(근관 치료를 마친 치아, 선천 결손, 3본 가공의치)을 읽고 목적이나 설계 원칙을 골라야 한다. 각 문항이 묻는 한 가지를 구별 요령으로 정리했다.

상황	답의 핵심
근관 치료 후 치질이 얇은 대구치에 코어를 만드는 이유	코어는 상실된 치관을 복원해 최종 크라운이 안정적으로 유지될 형태와 강도를 준다.
근관 치료된 중절치에 포스트를 넣는 이유	포스트는 코어 재료가 빠지지 않게 붙잡는 지지대다. 치근의 파절 저항을 높이려는 것이 아니다.
양쪽 측절치가 선천적으로 없고 인접 치아가 건강	치질 삭제가 적은 레진 접착성 가공의치가 알맞다. 일반 3본 가공의치는 건강한 인접 치아를 많이 삭제한다.
3본 가공의치에서 지대치 응력을 줄이는 설계	가공치의 교합면 면적을 자연치보다 줄인다(자연치의 약 70~80%). 저작력이 줄어 지대치에 걸리는 하중이 줄어든다.

가공의치의 지대치는 대치할 치아를 지지할 만큼의 치근 면적이 필요하다는 원리(Ante의 법칙)도 함께 알아 둔다(「확인 필요」).

포스트·코어·크라운의 구조: 포스트가 코어를 붙잡고 크라운이 그 위에 유지된다 (학습용 모식도)

A 필수연결 문항 13개 · B 심화케네디 분류 사례 5개는 아래 접힘 상자

(1) 국소의치의 구성 요소

가철성 국소의치는 남은 치아(지대치)와 점막에 의지해 결손 부위를 메우는 의치다. 금속 구조물에 인공 치아와 의치상이 붙는다.

주연결장치는 충분히 단단해야 하지만, 필요 이상으로 넓게 설계하면 환자의 불편감과 발음 장애, 조직 건강 악화를 일으킬 수 있다. 필요한 최소 범위에서 설계한다.

레스트는 지지, 클래스프는 유지를 맡는다. 교합면 레스트는 수직적 지지를 담당하고, 의치의 탈락을 직접 막는 유지는 클래스프가 한다.

가철성 국소의치의 구성: 주연결장치, 부연결장치, 클래스프, 레스트, 의치상, 인공치 (학습용 모식도)

(2) 클래스프와 지대치

클래스프의 유지부(retentive arm)는 지대치의 치경부 쪽 1/3에 있는 언더컷으로 탄성 변형을 일으키며 들어간다. 원래 형태로 돌아가려는 성질로 의치가 빠지는 것을 막는다. 유지부의 반대쪽에서 버티는 부분이 있어 의치를 안정시킨다.

지대치의 치주 상태가 좋지 않아 교합력을 여러 치아에 나눠야 할 때는 연속 클래스프(continuous clasp)가 효과적이다. 여러 치아의 설면에 걸친 금속 띠가 응력을 분산시키고 약한 치아를 묶어 주는 부목 효과도 준다.

주: 문항에는 안내판을 "지대치의 협면과 설면에 위치해 착탈 방향을 조절하고 수평 유지력을 제공"한다고 한 것이 있다. 위의 안내면(근원심면)과 위치 설명이 서로 달라 확인이 필요하다(「확인 필요」).

지대치는 치관-치근 비율로 평가한다. 이상적인 비율은 1:2이며, 임상적 치관이 치근보다 길어 비율이 1:1을 넘으면 지렛대 효과로 측방력이 커져 지대치로 알맞지 않다.

클래스프의 구성과 지대치 형성: 유지부, 레스트, 안내면, 언더컷 (학습용 모식도)

(3) 국소의치의 제작 순서

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(가철성 국소의치 지원)

진단 모형과 방사선 사진으로 지대치와 결손 부위를 평가해 설계한다. 이어 지대치를 형성(레스트 시트, 안내면)하고, 인상을 떠서 금속 구조물을 만든다. 금속 구조물의 적합을 확인한 뒤 악간 관계를 기록하고, 인공치를 배열해 시적한 뒤 완성하여 장착하고 조정한다.

(4) 케네디(Kennedy) 분류

① 분류표

유리단 결손은 결손부의 뒤쪽에 지대치가 없는 경우다. 분류는 가장 뒤쪽의 결손을 기준으로 정하고, 그 밖의 결손은 수정부(modification)로 개수만 덧붙인다(「확인 필요」: 교재별 표현).

케네디 분류 I~IV급 (학습용 모식도)

B 심화케네디 분류 사례 · 연결 문항 5개

왜 어려운가: 남아 있는 치아의 번호를 읽고, 결손부의 뒤쪽에 지대치가 있는지를 직접 판단해야 한다. 요령은 결손부 바로 뒤쪽에 치아가 있는 결손만 있으면 III급(치아지지, 전방부가 정중선을 넘으면 IV급), 가장 뒤쪽 결손이 유리단이면 한쪽은 II급·양쪽은 I급이라는 것이다. 나머지 결손은 수정부 개수로 붙인다.

상황	분류
하악 좌측 #36, #37 상실, #35와 #38 존재	III급(결손부 앞뒤에 지대치)
상악 좌측 제1·2대구치 상실, 제2소구치와 제3대구치 존재	III급
하악 우측 제1·2대구치 상실, 제2소구치가 최후방 지대치, 반대편 결손 없음	II급(편측 유리단)
하악 좌측 제1·2소구치만 남고 나머지 모두 상실	I급(양측 유리단)

주: 문항 중 "하악 좌측 #34, #35만 남은 경우"를 II급으로 제시한 것이 있다. 같은 치열 상태(소구치만 잔존)를 I급으로 설명한 다른 문항과 맞지 않아 확인이 필요하다(「확인 필요」).

A 필수연결 문항 6개 · B 심화사례형 4개는 아래 접힘 상자

(1) 총의치의 유지

상악 총의치의 유지에 가장 크게 작용하는 것은 의치 변연이 주변 연조직과 밀착해 공기를 막는 변연 봉쇄(border seal)다. 변연이 적절한 길이와 모양이면 의치 안에 음압이 생기고 대기압이 의치를 눌러 유지된다. 점막과 의치 사이의 응집력과 부착력은 보조 요소다.

상악의 후방 경계는 후구개봉쇄 부위를 포함해야 한다. 이 부위는 구개소와를 지나 진동선까지 이어진다.

상악 총의치의 후방 경계: 구개소와, 진동선, 후구개봉쇄 (학습용 모식도)

(2) 최종 인상과 변연 형성

최종 인상은 개인용 트레이로 얻는다. 변연 형성은 구강 주위 근육과 조직이 움직일 때의 모양을 반영해 의치상의 가장자리를 생리적으로 알맞은 길이와 두께로 정하는 과정이다. 변연 봉쇄가 좋아져 유지력이 높아지고 이물감이 줄어든다.

(3) 악간 관계 기록

교합제(기록상과 왁스 림)를 이용해 위아래 악궁의 수직적·수평적 관계를 기록하고, 이를 바탕으로 모형을 교합기에 붙인다.

수직적 악간 관계(교합 수직 고경)는 생리적 안정위의 수직 고경에서 2~4mm의 간극(자유 공극)을 뺀 값으로 정한다.

안정위 수직 고경과 교합 수직 고경, 2~4mm의 자유 공극 (학습용 모식도)

(4) 인공치 배열

인공치 배열에서 전치부의 수평피개(overjet)는 심미와 발음, 전방 운동에 필요한 만큼만 둔다. 보통 1~2mm 정도이며, 가능한 한 크게 두면 부자연스럽고 의치가 불안정해진다.

(5) 총의치의 제작 순서와 장착 후 관리

범위 보강연결 문항 없음 · 출제범위(총의치 지원)

제작 순서는 예비 인상, 개인용 트레이 제작, 변연 형성과 최종 인상, 교합제를 이용한 악간 관계 기록, 인공치 배열 후 시적, 완성과 장착, 조정이다.

장착 후에는 의치를 빼고 끼우는 방법과 청소법을 알려 준다. 식후에는 의치를 빼서 의치 전용 칫솔과 세정제로 닦고, 잘 때는 의치를 빼서 물에 담가 보관해 점막을 쉬게 한다. 아픈 부위가 생기면 조정을 받고 정기 검진을 받는다.

B 심화총의치 사례형 · 연결 문항 4개

왜 어려운가: 상악과 하악의 지표가 다르고, 환자의 증상(통증)에서 원인 구조물을 추리해야 한다. 상악 지표(구개소와, 진동선)를 하악에 가져오지 않는 것이 요령이다.

상황	답의 핵심
상악 총의치 최종 인상, 흐름성이 좋고 점막 압력이 적은 재료	산화아연유지놀 인상재. 알지네이트는 총의치 최종 인상에 알맞지 않다.
하악 개인용 트레이가 연장되는 한계가 아닌 부위	구개소와. 구개소와는 상악에만 있는 지표다. 하악은 이공, 내사선, 악설골근, 후구치삼각 등을 고려한다.
하악 총의치로 지속적 통증, 치조제 흡수가 심하고 이공 점막이 얇고 붉음	이공 부위의 신경(이신경) 압박. 해당 부위의 의치상을 충분히 완압한다.
상악 총의치의 유지와 안정에 가장 큰 영향을 주는 해부학적 구조물	악골의 치조제(높이와 모양). 흡수가 심할수록 안정성이 떨어진다.

하악 무치악의 인상 한계: 후구치삼각, 이공, 악설골근, 내사선 (학습용 모식도)

하악 치조제 흡수와 이공: 의치상이 이신경을 누르는 경우와 완압한 경우 (학습용 모식도)

A 필수연결 문항 1개 · B 심화사례형 1개는 아래 접힘 상자

(1) 임플란트 보철의 구성

임플란트 보철은 치조골 안의 임플란트(인공 치근), 그 위의 지대주, 맨 위의 보철물(크라운 등)로 이루어진다. 지대주는 지대주 나사로 임플란트에 고정한다.

나사 풀림의 주된 원인은 부적절한 조임 토크, 부정확한 적합, 과도한 교합력, 미세한 움직임이다. 지대주 나사의 표면 처리(코팅)는 마찰을 줄여 같은 조임 토크에서 더 큰 조임력(예하중)을 얻게 하므로 풀림을 막는 데 도움이 되며, 풀림의 원인이 아니다.

B 심화임플란트 식립 사례 · 연결 문항 1개

왜 어려운가: 방사선 사진의 수치(하치조관 상방 가용골 높이 8mm)를 읽고 술식을 골라야 한다. 요령은 신경 손상을 피하면서 표준 길이(10mm 이상)가 안 들어갈 때 길이를 줄이는 것이다.

하악 구치부에서 하치조관 상방의 가용골 높이가 8mm로 제한되면, 신경을 다치지 않게 짧은 임플란트(short implant)를 식립한다. 신경 전위술은 더 복잡하고 위험이 크다.

하악 구치부 가용골 높이 8mm: 표준 임플란트와 짧은 임플란트 비교 (학습용 모식도)