컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
신장은 몸의 "정수 필터"입니다. 하루에 수백 리터의 혈액을 걸러 노폐물은 버리고 필요한 물·전해질은 되찾아옵니다. 이 장은 신장이 어떻게 걸러내고(여과) 되돌리는지(재흡수)에서 출발해, 이 과정 중 어디가 고장 나면 어떤 증상·검사 소견으로 이어지는지 하나의 흐름으로 연결해 학습합니다.
학습 흐름: 정상 생리 → 원인·위험요인 → 병태기전 → 세포·조직 변화 → 장기 기능 변화 → 증상·징후 → 검사 → 합병증 → 치료 원리와 간호
신장의 기능 단위는 네프론(nephron)이며, 한쪽 신장에 약 100만 개가 있습니다. 네프론은 크게 혈액을 거르는 사구체와 거른 물질을 되찾거나 버리는 세뇨관으로 나뉩니다. 소변은 "여과 → 재흡수 → 분비"라는 세 과정을 거쳐 만들어지며, 이 흐름을 이해하면 신장 질환의 증상이 자연스럽게 연결됩니다.
사구체여과율(GFR)은 1분 동안 사구체가 걸러내는 혈장의 양으로, 신장이 얼마나 일을 하는지를 보여주는 가장 중요한 지표입니다. 성인에서 정상 GFR은 약 90~120 mL/min 수준이며, GFR이 떨어지면 노폐물이 몸에 쌓이기 시작합니다. 신혈류량은 신장으로 들어오는 혈액량으로, 심박출량의 약 20~25%가 신장으로 갑니다. 신장이 이렇게 많은 혈류를 받는 이유는 혈액을 거르는 것이 신장의 핵심 역할이기 때문입니다.
GFR은 사구체 안팎의 압력 균형으로 결정됩니다. 사구체로 들어가는 수입세동맥과 나가는 수출세동맥의 굵기를 조절해, 혈압이 오르내려도 GFR을 일정하게 유지하는데 이를 자동조절(autoregulation)이라 합니다. 그래서 심한 탈수나 저혈압으로 신혈류가 크게 떨어지면 자동조절 한계를 넘어 GFR이 급격히 감소합니다.
여과분획(filtration fraction)은 신장으로 들어온 혈장 중 사구체에서 실제로 걸러진 비율(GFR ÷ 신혈장류량)로, 대략 20% 정도입니다. 즉 신장을 지나는 혈장의 약 5분의 1만 여과되고 나머지는 그대로 지나갑니다. RAAS가 작동해 수출세동맥이 수축하면 사구체 압력이 유지되어 여과분획이 올라가는데, 이는 저혈량 상태에서 GFR을 지키려는 보상 기전입니다.
사구체에서 하루에 걸러지는 여과액은 약 180 L에 달하지만, 실제 소변은 약 1.5 L에 불과합니다. 나머지 99% 이상은 세뇨관에서 다시 몸으로 되돌려지는데(재흡수), 포도당·아미노산·나트륨·물 등 필요한 물질이 여기에 해당합니다. 반대로 분비는 혈액에 남아 있던 노폐물(수소이온, 칼륨, 일부 약물 등)을 세뇨관 안으로 추가로 버리는 과정입니다. 즉 여과가 "일단 다 걸러내기"라면, 재흡수·분비는 "필요한 건 되찾고 나쁜 건 마저 버리는" 정밀 조정입니다.
신장은 몸의 수분 상태에 따라 소변을 진하게(농축) 또는 묽게(희석) 만들 수 있습니다. 핵심은 헨레고리와 집합관, 그리고 ADH(항이뇨호르몬)입니다. 몸에 물이 부족하면 ADH가 분비되어 집합관에서 물 재흡수를 늘려 소변을 농축시키고, 물이 넘치면 ADH가 줄어 묽은 소변을 많이 배출합니다. 이 농축 능력이 떨어지면 밤에 소변을 자주 보는 야뇨가 초기 신질환의 신호로 나타날 수 있습니다.
간호 포인트: GFR은 직접 재기 어려워 임상에서는 혈청 크레아티닌과 이를 바탕으로 계산한 추정 GFR(eGFR)로 신기능을 평가합니다. 크레아티닌이 올라가면 이미 신기능이 상당히 떨어진 것일 수 있으므로, 수치 변화의 추세를 함께 보는 것이 중요합니다.
신장은 단순한 필터를 넘어 혈압·산염기·전해질·조혈·뼈 대사까지 조절하는 다기능 장기입니다. 그래서 신장이 망가지면 소변 문제뿐 아니라 빈혈, 뼈 질환, 산증, 고혈압까지 동시에 나타납니다. 이 절의 기능들을 알아두면 만성콩팥병의 합병증이 왜 그렇게 다양한지 이해됩니다.
신장은 혈압·혈류·나트륨이 떨어지는 것을 감지하면 레닌을 분비해 RAAS를 가동합니다. 레닌은 안지오텐신 I을 만들고, 폐의 ACE가 이를 강력한 혈관수축제인 안지오텐신 II로 바꿉니다. 안지오텐신 II는 혈관을 수축시키고 알도스테론 분비를 자극해 신장에서 나트륨·수분을 재흡수시켜 혈압과 혈액량을 올립니다. 즉 신장은 몸 전체 혈압의 장기 조절 사령탑이며, 신질환에서 고혈압이 흔한 이유가 여기에 있습니다.
신장은 폐와 함께 몸의 pH를 정상 범위(약 7.35~7.45)로 유지합니다. 세뇨관에서 수소이온(H⁺)을 소변으로 분비하고 중탄산염(HCO₃⁻)을 재흡수·생성해 산을 버리고 완충 물질은 지킵니다. 신장이 망가지면 산을 제대로 못 버려 대사성 산증이 생기는데, 이는 만성콩팥병의 대표 합병증입니다.
칼륨은 심장 리듬에 직결되는 전해질로, 신장이 주된 배설 통로입니다. 알도스테론이 세뇨관에서 칼륨을 소변으로 분비하도록 돕습니다. 신기능이 떨어지면 칼륨을 배설하지 못해 고칼륨혈증이 생기고, 이는 치명적 부정맥으로 이어질 수 있어 특히 주의해야 합니다.
신장은 산소가 부족하다고 느끼면 EPO라는 호르몬을 분비해 골수에서 적혈구 생성을 자극합니다. 만성콩팥병에서는 이 EPO 생산이 줄어 신성빈혈이 생깁니다. 즉 신장 손상이 빈혈로 이어지는 것은 "피를 만드는 신호"가 사라지기 때문입니다.
음식·햇빛으로 얻은 비타민 D는 간과 신장을 거쳐야 비로소 활성형 비타민 D가 됩니다. 신장은 마지막 활성화 단계를 담당하며, 활성 비타민 D는 장에서 칼슘 흡수를 돕습니다. 신장이 망가지면 활성화가 안 되어 혈중 칼슘이 낮아지고, 이는 부갑상샘을 자극해 이차성 부갑상샘기능항진과 뼈 질환으로 이어집니다.
기억 팁: 신장의 조절 기능이 무너지면 나타나는 5대 합병증을 "고혈압·산증·고칼륨·빈혈·뼈질환"으로 묶어 기억하세요. 각각 RAAS, 산-염기 조절, 칼륨 조절, EPO, 비타민 D 활성화의 실패에 대응합니다.
급성 신손상(AKI)은 수 시간~수일에 걸쳐 신기능이 갑자기 나빠지는 상태로, 크레아티닌 상승과 소변량 감소로 나타납니다. 만성콩팥병과 달리 원인을 빨리 교정하면 회복이 가능한 경우가 많아 조기 감별이 매우 중요합니다. AKI는 문제가 생긴 위치에 따라 신전성·신성·신후성 세 가지로 나눕니다. "신장으로 오기 전(전) / 신장 자체(성) / 신장을 지난 후(후)"로 위치를 잡으면 쉽습니다.
| 구분 | 문제 위치 | 대표 원인 | 핵심 기전 |
|---|---|---|---|
| 신전성 (prerenal) | 신장으로 오는 혈류 | 출혈, 탈수, 쇼크, 심부전, 화상 | 신장관류 감소로 GFR↓ (신장 조직 자체는 아직 정상) |
| 신성 (intrarenal) | 신장 실질(조직) | 급성세뇨관손상(ATN), 사구체신염, 신독성 약물·조영제 | 세뇨관·사구체 세포가 직접 손상되어 여과·재흡수 기능 상실 |
| 신후성 (postrenal) | 소변이 나가는 배출로 | 요로결석, 전립선비대, 종양에 의한 요로폐쇄 | 소변이 막혀 역압이 신장으로 전달되어 여과 저하 |
신전성은 신장 자체는 멀쩡한데 피가 충분히 안 오는 상태입니다. 관류가 회복되면 빠르게 정상화되지만, 오래 방치되면 세뇨관 세포가 실제로 죽어 급성세뇨관손상(ATN)이라는 신성 손상으로 넘어갑니다. 즉 신전성과 신성은 하나의 연속선상에 있습니다. 신후성은 배출로가 막혀 소변이 신장 쪽으로 역류·정체되며 압력을 가하는 것으로, 막힌 곳을 뚫으면 대개 회복됩니다.
핍뇨(oliguria)는 소변량이 크게 줄어든 상태(대략 하루 400 mL 미만)로, AKI의 흔한 초기 신호입니다. 질소혈증(azotemia)은 신장이 걸러내지 못한 질소성 노폐물(BUN, 크레아티닌)이 혈액에 쌓인 상태를 말합니다. 이 노폐물이 쌓여 전신 증상(오심, 의식 저하 등)까지 나타나면 요독증이라 부릅니다.
STEP 1 · 시작기
원인(허혈·독소·폐쇄)이 작용해 신장이 손상되기 시작하는 시기로, 아직 증상이 뚜렷하지 않을 수 있습니다.
STEP 2 · 핍뇨기(유지기)
소변량이 줄고 노폐물·칼륨·수분이 몸에 쌓입니다. 고칼륨혈증, 대사성 산증, 체액 과다가 나타나 가장 위험한 시기입니다.
STEP 3 · 이뇨기(회복 시작)
세뇨관이 회복되며 소변량이 급격히 늘어납니다. 이번엔 반대로 탈수·저칼륨혈증에 주의해야 합니다.
STEP 4 · 회복기
GFR이 서서히 정상으로 돌아옵니다. 완전 회복까지는 수개월이 걸리기도 하며, 일부는 만성으로 진행합니다.
간호 포인트: 핍뇨기에는 수분 섭취·배설량(I/O)과 매일 체중을 정확히 측정하고, 고칼륨혈증에 따른 심전도 변화(뾰족한 T파 등)를 감시합니다. 신독성 약물·조영제 사용을 피하고, 이뇨기에는 반대로 탈수·전해질 소실을 보충하는 것이 핵심입니다.
만성콩팥병(CKD)은 3개월 이상 신기능이 서서히·비가역적으로 나빠지는 상태입니다. 급성 신손상과 달리 한번 잃은 네프론은 되살아나지 않으며, 진행하면 투석·이식이 필요한 말기신부전에 이릅니다. 가장 흔한 원인은 당뇨병과 고혈압입니다.
어떤 원인이든 네프론이 줄어들면, 남은 네프론이 그 일을 대신 떠맡아 과여과(hyperfiltration)합니다. 처음에는 GFR을 유지하는 보상이지만, 과로하는 네프론은 사구체 내 압력이 높아져 결국 사구체경화(굳어짐)로 망가집니다. 그러면 남은 네프론은 더 줄고, 다시 과여과가 심해지는 악순환에 빠집니다. 이것이 만성콩팥병이 원인이 사라져도 계속 진행하는 이유입니다.
네프론 손실 → 잔존 네프론 과여과 → 사구체 내 압력 증가 → 단백뇨·사구체경화 → 추가 네프론 손실 → 만성콩팥병 진행
네프론이 줄면 GFR이 단계적으로 감소하고 노폐물이 쌓입니다. 노폐물 축적이 전신 증상을 일으키는 상태가 요독증(uremia)으로, 오심·구토·식욕부진·가려움·의식 저하·심막염 등 거의 모든 장기에 영향을 줍니다. 요독증은 투석이 필요하다는 중요한 신호입니다.
2절에서 배운 신장의 조절 기능이 무너지면서 여러 합병증이 동시에 나타납니다.
사구체는 혈액을 거르는 "촘촘한 체"입니다. 이 체가 염증으로 손상되거나(신염) 구멍이 커져 새면(신증) 소변에 나오지 말아야 할 것(적혈구, 단백질)이 새어 나옵니다. 두 증후군을 대비시켜 이해하는 것이 이 단원의 핵심입니다.
| 구분 | 신염증후군(사구체신염) | 신증후군 |
|---|---|---|
| 핵심 문제 | 사구체 염증으로 체가 찢어짐 | 사구체 벽 손상으로 구멍이 커져 샘 |
| 대표 소견 | 혈뇨(적혈구까지 샘), 경한 단백뇨 | 대량 단백뇨(하루 3.5 g 이상) |
| 동반 소견 | 고혈압, 핍뇨, 부종(경함) | 저알부민혈증, 전신 부종, 고지혈증 |
| 비유 | 체가 찢어져 큰 것(적혈구)까지 빠짐 | 체 구멍이 늘어나 단백질이 줄줄 빠짐 |
사구체신염은 면역 반응으로 사구체에 염증이 생기는 질환입니다(예: 연쇄상구균 감염 후 사구체신염). 염증으로 사구체막이 손상되면 적혈구가 소변으로 새어 나와 혈뇨(흔히 콜라색)가 나타납니다. 염증으로 GFR이 떨어지면 나트륨·수분 저류가 생겨 고혈압과 부종, 핍뇨가 동반됩니다.
신증후군은 사구체 벽의 투과성이 커져 혈장 단백질(주로 알부민)이 대량으로 소변으로 빠지는 것이 핵심입니다. 여기서 하나의 사슬이 이어집니다.
사구체 손상으로 알부민이 소변으로 빠져나갑니다(하루 3.5 g 이상).
혈중 알부민이 줄어 혈액의 교질삼투압이 떨어집니다.
혈관이 물을 붙잡는 힘이 약해져 수분이 조직으로 빠져 전신 부종(눈 주위·다리)이 생깁니다.
알부민 감소를 보상하려 간이 단백질과 함께 지질 생산을 늘려 고지혈증이 나타납니다.
또한 항응고 단백질도 함께 빠져나가 혈전이 잘 생기고, 면역글로불린 소실로 감염에 취약해집니다.
간호 포인트: 소변의 색(혈뇨)·거품(단백뇨) 변화를 관찰하고, 부종 부위·체중·I/O를 매일 확인합니다. 신증후군에서는 감염 예방과 혈전 징후 관찰이 중요하며, 스테로이드·면역억제제 사용 시 부작용 교육이 필요합니다.
요로는 신장에서 만든 소변이 몸 밖으로 나가는 배관(신우–요관–방광–요도)입니다. 이 배관에 세균이 침입(감염)하거나 돌이 막으면(폐쇄) 문제가 생깁니다. 감염은 아래(요도·방광)에서 위(신장)로 올라가고, 폐쇄는 위(신장)로 압력을 되돌립니다.
요로감염(UTI)은 대부분 대장균이 요도를 통해 올라와 생깁니다. 여성은 요도가 짧아 더 잘 걸립니다. 방광염은 하부 요로 감염으로 빈뇨·긴박뇨·배뇨통·치골상부 불편감이 특징이며, 대개 발열은 없습니다. 감염이 요관을 타고 신장까지 올라가면 신우신염(상부 요로감염)이 되며, 고열·오한·옆구리 통증(늑골척추각 압통)이 나타나는 더 심각한 상태입니다.
| 구분 | 방광염(하부) | 신우신염(상부) |
|---|---|---|
| 위치 | 방광·요도 | 신우·신장 실질 |
| 대표 증상 | 빈뇨, 긴박뇨, 배뇨통 | 고열, 오한, 옆구리 통증 |
| 전신 증상 | 대개 없음 | 뚜렷함(전신 감염) |
요로결석은 소변 속 물질(주로 칼슘)이 뭉쳐 돌이 된 것입니다. 수분 섭취 부족, 소변 정체, 특정 대사 이상이 위험요인입니다. 돌이 요관을 지나며 긁고 막으면 극심한 옆구리 통증(신산통)이 옆구리에서 서혜부로 뻗치고, 요관 점막 손상으로 혈뇨가 동반됩니다. 통증은 파도처럼 왔다 갔다 하는 것이 특징입니다.
결석·전립선비대·종양 등으로 요로가 막히면 소변이 위쪽에 고입니다. 소변이 신우·신배에 정체되어 신장이 물주머니처럼 늘어난 상태가 수신증(hydronephrosis)입니다. 늘어난 압력이 신장 실질을 눌러 오래되면 네프론이 파괴되고, 정체된 소변은 감염의 온상이 됩니다. 그래서 폐쇄는 신후성 급성 신손상의 원인이 되며, 막힌 곳을 신속히 풀어주는 것이 치료의 핵심입니다.
네프론 손실 → 잔존 네프론 과여과 → 사구체 내 압력 증가 → 단백뇨·사구체경화 → 추가 네프론 손실 → 만성콩팥병 진행
반복되는 신우신염이나 오래된 요로폐쇄로 네프론이 파괴되면, 남은 네프론이 과여과하며 이 사슬을 따라 만성콩팥병으로 진행할 수 있습니다. 이 경로는 4절의 만성콩팥병 진행 기전과 동일한 신장 질환의 공통 종착로로, 원인이 감염이든 폐쇄든 사구체든 결국 같은 악순환에 수렴한다는 점을 보여줍니다.
간호 포인트: 요로감염 예방은 충분한 수분 섭취, 소변 참지 않기, 여성의 올바른 세정 방향(앞→뒤)이 기본입니다. 요로결석 환자는 통증 조절과 함께 수분 섭취를 늘려 돌 배출을 돕고, 배출된 돌을 받아 성분 분석을 의뢰합니다. 폐쇄가 의심되면 소변량 급감·통증을 신속히 보고합니다.
이 장 한 줄 정리: 신장 병태생리는 "거르고(여과) 되찾고(재흡수) 조절하는(호르몬)" 세 기능이 무너지는 이야기입니다. 어느 질환이든 ①GFR이 떨어져 노폐물이 쌓이고 ②전해질·산염기·수분 균형이 깨지고 ③조혈·혈압·뼈 조절이 실패하며 ④잔존 네프론 과여과의 악순환으로 진행한다는 네 축으로 정리하면 증상·검사·간호가 하나로 연결됩니다.
간호학과 병태생리학 이론집 · 교수자 검수용 이론 반영본
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.