약관에서 가장 중요한 부분이지만 가장 안 읽히는 부분이에요. 분쟁은 거의 전부 여기서 생겨요.

5-1. 두 가지 성격이 있어요

두 번째가 어려워요. 같은 사건인데도 사정에 따라 결과가 달라져요. 그래서 설계사가 미리 단정하면 안 되는 영역이에요.

5-2. 자주 문제가 되는 지점

첫 번째가 가장 흔해요. 계약 전부터 있던 상태와 지금 생긴 문제 사이의 관계를 어떻게 보느냐에 따라 결과가 갈려요. 의학적으로도 다툼이 있는 영역이라 쉽게 단정할 수 없어요.

5-3. 보건의료인이 특히 조심할 부분

이 영역에서 의료 지식은 도움도 되고 위험도 돼요.

도움이 되는 방식

• 어떤 서류에 어떤 근거가 담기는지 알아요.
• 치료 경과를 이해하니 상황을 정확히 정리할 수 있어요.
• 고객에게 절차를 쉽게 설명할 수 있어요.

위험해지는 방식

• 임상 판단으로 보장 여부를 단정해 버려요.
• 이 정도면 인과관계가 없다고 대신 결론 내려요.
• 고객에게 어떻게 말하면 유리하다고 알려 줘요.

세 번째는 절대 안 돼요. 사실을 다르게 표현하도록 유도하는 것은 보험사기가 될 수 있어요. 의료 지식이 있으면 방법을 알기에 유혹이 크고, 그만큼 책임도 무거워요.

원칙은 하나예요. 사실을 정확히 정리하는 것까지가 우리 일이고, 판단은 심사와 약관의 몫이에요.

5-4. 고객에게 설명하는 법

• 가입할 때 안 되는 경우를 먼저 설명해요.
• 대표적인 제외 사유 두세 개를 구체적으로 말해요.
• 부담보가 있으면 어느 부위인지 정확히 짚어요.
• 설명했다는 것을 서면으로 남겨요.

안 되는 경우를 먼저 말하면 계약이 어려워질 것 같지만, 실제로는 반대예요. 정직하다는 인상이 계약을 만들어요. 그리고 나중에 분쟁이 생기지 않아요.

5-5. 거절 통보를 받았을 때

• 거절 사유를 서면으로 받아요.
• 그 사유에 해당하는 약관 조항을 찾아요.
• 둘을 나란히 놓고 읽어요.
• 사실 관계가 다르면 추가 자료를 준비해요.
• 사유가 타당하면 고객에게 정직하게 설명해요.
• 납득이 안 되면 재검토나 분쟁조정 절차를 안내해요.

다섯 번째가 어렵지만 중요해요. 안 나오는 것이 맞다고 말해 주는 것도 설계사의 일이에요. 회피하면 신뢰를 잃어요.

5-6. 이번 편 정리

• 분쟁은 거의 전부 보장하지 않는 사항에서 생겨요.
• 조건 없이 제외되는 것과 상황에 따라 갈리는 것이 있어요.
• 계약 전부터 있던 상태와의 관계가 가장 흔한 쟁점이에요.
• 임상 판단으로 보장 여부를 단정하지 않아요.
• 사실을 다르게 표현하도록 유도하지 않아요.
• 안 되는 경우를 먼저 설명하는 것이 오히려 유리해요.

다음 편부터는 상품별로 무엇을 확인해야 하는지 하나씩 살펴봐요.