고객이 가장 많이 하는 질문이에요. 이런 경우도 나오나요. 이때 감으로 답하면 안 돼요. 순서대로 확인하는 방법이 있어요.

4-1. 세 단계

순서가 중요해요. 1번을 건너뛰고 2번부터 보면 안 돼요. 지급 사유에 애초에 맞지 않으면 면책 여부를 따질 필요가 없어요.

보건의료인에게는 익숙한 사고 순서예요. 기준을 충족하는지 보고, 제외 조건을 확인하고, 절차 요건을 챙기는 흐름이잖아요.

4-2. 1단계에서 볼 것

• 어떤 상태가 되어야 준다고 되어 있나요?
• 그 상태를 무엇으로 확인한다고 되어 있나요?
• 기간 조건이 붙어 있나요?
• 보장이 시작된 뒤에 생긴 일인가요?

두 번째가 자주 걸려요. 약관이 요구하는 확인 방법이 따로 있는 경우가 많아요. 임상적으로 명확해도 그 근거가 없으면 판단이 달라질 수 있어요.

4-3. 2단계에서 볼 것

보장하지 않는 사항은 보통 이런 것들이에요.

• 고의로 일으킨 일
• 계약 전부터 있던 상태
• 약관이 정한 특정 상황
• 부담보로 빠져 있는 부위나 질병

여기서 부담보를 꼭 확인해요. 계약할 때 특정 부위가 빠졌다면 그 부분은 처음부터 보장 대상이 아니에요. 증권이나 계약 내용에 적혀 있어요.

4-4. 3단계에서 볼 것

• 청구할 수 있는 기한이 남아 있나요?
• 필요한 서류를 준비할 수 있나요?
• 서류에 약관이 요구하는 내용이 담기나요?

세 번째가 실무에서 가장 자주 막혀요. 서류는 냈는데 필요한 내용이 안 적혀 있는 경우예요. 어떤 서류가 필요한지뿐 아니라 그 안에 무엇이 들어가야 하는지까지 확인해야 해요.

이 부분이 보건의료인의 강점이 나오는 자리예요. 어떤 서류에 어떤 내용이 담기는지 알고 있으니까요.

4-5. 답할 때의 태도

세 단계를 확인해도 애매한 경우가 있어요. 그때는 이렇게 말해요.

• 약관을 확인하고 정확히 알려 드리겠다고 해요.
• 최종 판단은 회사 심사에서 이뤄진다고 설명해요.
• 가능성을 확정처럼 말하지 않아요.
• 안 될 수도 있다는 점을 함께 말해요.

나온다고 단정했다가 안 나오면 그 관계는 회복되지 않아요. 반대로 조심스럽게 말했다가 잘 나오면 고객은 더 고마워해요.

4-6. 이번 편 정리

• 지급 사유, 면책 사유, 청구 요건 순서로 확인해요.
• 지급 사유에 맞지 않으면 뒤는 볼 필요가 없어요.
• 약관이 요구하는 확인 근거를 챙겨요.
• 부담보로 빠진 부분이 있는지 반드시 봐요.
• 서류에 필요한 내용이 담기는지까지 확인해요.
• 가능성을 확정처럼 말하지 않아요.

다음 편에서는 보장하지 않는 사항을 더 깊이 들여다봐요.