Khung cốt lõi

Đánh giá tâm thần là quá trình thu thập có hệ thống thông tin về suy nghĩ, cảm xúc, hành vi và bối cảnh xã hội của người bệnh để nhận diện nguy cơ, lập kế hoạch chăm sóc an toàn. Điều dưỡng cần kết hợp quan sát, hỏi chuyện, hồ sơ và ý kiến gia đình, đồng thời tôn trọng nhân phẩm, quyền riêng tư và sự tự quyết của người bệnh trong khả năng cho phép.

Các thành phần cốt lõi thường bao gồm: lý do đến khám, tiền sử tâm thần và thực thể, sử dụng chất, yếu tố stress gần đây, mạng lưới hỗ trợ xã hội và đánh giá trạng thái tâm thần hiện tại (ý thức, định hướng, tri giác, tư duy, khí sắc, hành vi, nguy cơ đối với bản thân và người khác).

Trong mọi bối cảnh (bệnh viện, cộng đồng, sau thảm họa), ưu tiên hàng đầu là an toàn: môi trường an toàn, không gian tôn trọng, đội ngũ hỗ trợ và kênh chuyển tuyến rõ ràng theo quy trình hiện hành.

Đánh giá và hành động

Khi tiếp cận người có vấn đề sức khỏe tâm thần, điều dưỡng cần tiến hành từng bước, tránh vội dán nhãn chẩn đoán. Hãy sử dụng câu hỏi mở, ngôn ngữ dễ hiểu, tốc độ chậm, cho thời gian suy nghĩ và luôn quan sát ngôn ngữ cơ thể.

Với các can thiệp dùng thuốc hoặc thủ thuật, điều dưỡng phải đối chiếu y lệnh, phác đồ và quy trình của cơ sở, không tự ý thay đổi liều, thời gian hay đường dùng.

Sai lầm thường gặp

Một số sai lầm điều dưỡng cần tránh:

• Bỏ sót đánh giá nguy cơ: chỉ ghi nhận triệu chứng nhưng không hỏi về ý nghĩ tự sát, tự hại hoặc nguy cơ gây hại cho người khác.
• Diễn giải sai phản ứng stress cấp: sau thảm họa, người khóc, run, bám người thân thường là phản ứng bình thường; can thiệp chủ yếu là hỗ trợ tâm lý ban đầu, không vội gán chẩn đoán rối loạn nặng.
• Tranh luận với hoang tưởng, ảo giác: cố "chứng minh" người bệnh sai có thể làm tăng kích động; thay vào đó, xác nhận cảm xúc và chuyển hướng về an toàn, nhu cầu hiện tại.
• Bỏ qua bối cảnh nhận thức: ở người sa sút trí tuệ, chỉ tập trung ngăn chặn hành vi (như đi lang thang) mà không tìm nhu cầu chưa được đáp ứng (đói, đau, lo lắng, thói quen cũ), dẫn tới tăng biện pháp hạn chế không cần thiết.
• Không nhận diện tác dụng ngoại ý của thuốc hướng thần: khi xuất hiện cứng cơ, rối loạn vận động, khó nuốt, khó thở sau dùng thuốc, nếu chậm báo bác sĩ và không chuẩn bị cấp cứu có thể gây nguy hiểm tính mạng.
• Ghi chép mơ hồ: chỉ ghi "bệnh nhân kích động" thay vì mô tả cụ thể lời nói, hành vi, thời điểm, yếu tố khởi phát và đáp ứng với can thiệp.

Báo cáo và đánh giá lại

Đánh giá tâm thần là quá trình lặp lại, không phải hoạt động một lần. Sau mỗi can thiệp (dùng thuốc, trấn an, thay đổi môi trường), điều dưỡng cần đánh giá lại mức độ lo âu, khí sắc, hành vi và nguy cơ.

Báo cáo hiệu quả khi:

1. Mô tả được biểu hiện khách quan (lời nói, hành động cụ thể) thay vì gán nhãn.
2. Nêu được thời điểm, yếu tố khởi phát, diễn biến, can thiệp đã làm và đáp ứng.
3. Chỉ rõ mức độ khẩn cấp và đề nghị hỗ trợ/ý kiến chuyên môn tiếp theo.

Báo cáo sự cố an toàn (ví dụ: người bệnh cố gắng tự sát, bỏ trốn, té ngã do kích động) cần tuân thủ quy định đơn vị và khuyến cáo về an toàn người bệnh, nhằm học hỏi hệ thống chứ không đổ lỗi cá nhân.

Ghi nhớ nhanh

Có thể sử dụng chuỗi câu hỏi nội bộ để tự kiểm: AN TOÀN.

• A – An toàn: Người bệnh, nhân viên, môi trường đã được bảo vệ tối đa chưa? Có cần hỗ trợ thêm?
• N – Nhận diện nguy cơ: Đã hỏi và ghi nhận nguy cơ tự sát, tự hại, bạo lực, ngộ độc, bỏ trị chưa?
• T – Thông tin: Đã thu thập từ nhiều nguồn (người bệnh, gia đình, hồ sơ) và dùng ngôn ngữ dễ hiểu chưa?
• O – Quan sát (Observation): Đã mô tả cụ thể hành vi, cảm xúc, giao tiếp, không chỉ ghi "bình thường" hay "bất thường"?
• À – Ảnh hưởng bối cảnh: Đã xem xét vai trò stress, bệnh cơ thể, thuốc, hoàn cảnh gia đình – xã hội chưa?
• N – Nhắc lại đánh giá: Sau can thiệp, đã đánh giá lại và cập nhật kế hoạch chăm sóc chưa?

luôn nhắc điều dưỡng: đánh giá tâm thần là kỹ năng lâm sàng chủ động, tập trung vào an toàn, tôn trọng và phối hợp liên ngành; mọi quyết định chi tiết về thuốc, thủ thuật và phác đồ phải dựa trên y lệnh và hướng dẫn hiện hành của cơ sở.