核心架構

兒童癌症是臺灣兒童死亡的重要原因之一，護理師國考著重於常見兒童惡性腫瘤的臨床特徵、治療原則及護理措施。本節整合四大主題：急性淋巴性白血病（ALL）、骨肉瘤（Osteosarcoma）、神經母細胞瘤（Neuroblastoma）與視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma），並涵蓋化療期間感染管理與疫苗接種禁忌。

一、急性淋巴性白血病（ALL）

ALL 是兒童最常見的惡性腫瘤，好發於 2 至 6 歲，男童略多於女童。病理機轉為淋巴前驅細胞惡性增生，取代正常骨髓造血功能，導致三大血球系列均受抑制。

• 貧血：臉色蒼白、疲倦、心跳加速
• 血小板低下：瘀斑、紫斑、黏膜出血
• 白血球功能異常：反覆感染、發燒
• 骨髓浸潤：骨骼疼痛、關節痛、跛行
• 器官浸潤：肝脾腫大、淋巴結腫大；若侵犯中樞神經系統（CNS）可出現頭痛、嘔吐、視力改變

ALL 治療分三階段：誘導緩解期（Induction）、鞏固／強化期（Consolidation）、維持期（Maintenance）。誘導期目標為在數週內使骨髓達到完全緩解（blast 細胞低於 5%），常用藥物包括類固醇、長春新鹼（Vincristine）、L-天門冬醯胺酶（L-Asparaginase）及蒽環類藥物。

中樞神經系統預防（CNS Prophylaxis）是 ALL 治療的重要環節。由於血腦屏障使多數化療藥物難以進入，白血病細胞易在 CNS 形成庇護所，因此需以鞘內注射（Intrathecal Chemotherapy）甲氨蝶呤（Methotrexate）進行預防，部分高風險個案輔以顱部放射治療。

二、骨肉瘤（Osteosarcoma）

骨肉瘤是最常見的原發性惡性骨腫瘤，好發於青春期快速生長階段（10 至 20 歲），男性略多。好發部位為長骨的幹骺端（metaphysis），尤以股骨遠端、脛骨近端及肱骨近端最常見，即膝關節周圍為高風險區。

• 局部持續性疼痛，初期常被誤認為運動傷害
• 病灶處出現腫塊、局部皮膚溫熱、靜脈怒張
• 可能發生病理性骨折
• 跛行（下肢受侵犯時）
• 最常見遠端轉移部位為肺臟

治療以術前化療（新輔助化療）→ 保肢手術或截肢手術 → 術後化療為標準流程。現代醫學進步使多數個案可接受保肢手術，並非所有骨肉瘤病童皆需截肢，此為考試常見辨析點。

三、神經母細胞瘤（Neuroblastoma）

神經母細胞瘤源自交感神經系統的神經嵴細胞，是嬰幼兒最常見的顱外實體腫瘤，好發於 5 歲以下。最常見原發部位為腎上腺髓質，其次為腹膜後交感神經節。

• 腹部腫塊（最常見主訴）：質硬、不規則、可越過中線
• 腹痛、腹脹
• 若轉移至眼眶周圍：眼眶瘀青（raccoon eyes，浣熊眼）
• 若轉移至骨骼：骨痛、跛行
• 若壓迫脊髓：下肢無力、排尿排便障礙
• 兒茶酚胺分泌增加：高血壓、心跳加速、盜汗
• 尿液 VMA（香草扁桃酸）及 HVA（高香草酸）升高，為重要診斷指標

四、視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma）

視網膜母細胞瘤好發於 5 歲以下，可為遺傳性（雙側多見）或散發性（單側多見）。最典型的早期表現為白色瞳孔反射（leukocoria，又稱貓眼反射），即在暗室或照相時瞳孔呈白色反光，此為護理師應立即轉介眼科的警示徵象。其他表現包括斜視、視力下降、眼球充血。

評估與護理重點

絕對嗜中性白血球計數（ANC）計算與感染管理

化療期間骨髓抑制導致嗜中性白血球低下（Neutropenia），是感染風險的核心指標。ANC 計算公式如下：

ANC = 白血球總數（WBC）× （Segment% + Band%）

例如：WBC 為 2,500/mm³，Segment 8%，Band 10%，則 ANC = 2,500 × (0.08 + 0.10) = 2,500 × 0.18 = 450/mm³。

ANC 數值的臨床意義（依通行護理原則，實際處置須依醫囑與最新指引）：

發燒性嗜中性白血球低下（Febrile Neutropenia）護理決策順序

發燒性嗜中性白血球低下的發燒定義與抗生素給藥時間門檻，各院處置流程及最新指引可能有細部差異；以下為教科書與考題常用之參考值，實際執行應依所在機構規範與最新臨床指引為準。

1. 評估體溫：單次測量達 38.3°C 以上，或持續測量達 38°C 超過 1 小時，即視為發燒性嗜中性白血球低下的警示（此為常用教科書參考值，各院定義可能略有不同）
2. 立即通知醫師，勿延誤
3. 依醫囑抽取血液培養（至少兩套，包含中央靜脈導管與周邊靜脈）
4. 依醫囑盡快給予廣效抗生素（目標在確認發燒後盡速給藥，教科書常引用 1 小時內為參考目標，實際依醫囑與院內流程執行）
5. 持續監測生命徵象，評估敗血症徵象
6. 執行保護性隔離措施，限制探視人員及避免帶有感染症狀者進入

化療常見副作用護理

• 噁心嘔吐：化療前後依醫囑給予止吐藥，少量多餐，避免強烈氣味
• 口腔黏膜炎：使用軟毛牙刷，以生理食鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，避免刺激性食物
• 脫髮：告知為暫時性，提供心理支持，可使用帽子或假髮
• 出血傾向（血小板低下）：避免肌肉注射、直腸給藥、使用硬毛牙刷；監測瘀斑、血尿、黑便
• 貧血：監測血色素，依醫囑輸血，鼓勵休息

疫苗接種管理

癌症治療期間的疫苗接種需特別謹慎。活性減毒疫苗（Live Attenuated Vaccine）在免疫功能低下期間為絕對禁忌，因可能造成疫苗株感染。常見活疫苗包括：麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗（MMR）、水痘疫苗、口服輪狀病毒疫苗、卡介苗（BCG）、黃熱病疫苗。臺灣目前常規使用注射型不活化小兒麻痺疫苗（IPV），口服活性疫苗（OPV）已不列入常規接種，但仍需了解其活疫苗性質。

不活化疫苗（Inactivated Vaccine）在治療期間通常可依醫師評估給予，但免疫反應可能較差，需於治療結束後重新評估抗體效價。

若病童的家庭成員需接種疫苗，應優先選擇不活化疫苗；若家庭成員接種了口服輪狀病毒等活疫苗，需注意排泄物的感染管控。

傳染病接觸管理

化療中的兒童若接觸水痘（Varicella）患者，因免疫功能低下，感染後可能發展為嚴重播散性水痘，需在接觸後依醫囑盡快給予水痘帶狀疱疹免疫球蛋白（VZIG）進行被動免疫預防，並密切監測症狀。

常考辨析

骨肉瘤：保肢手術 vs. 截肢手術

考試常見錯誤觀念為「骨肉瘤病童皆需截肢」。事實上，隨著術前化療與外科技術進步，多數骨肉瘤個案可接受保肢手術，截肢並非唯一選項。截肢適應症包括腫瘤侵犯主要神經血管束、保肢後功能預期不佳等特殊情況，需由多專科團隊評估決定。

神經母細胞瘤 vs. 腎母細胞瘤（Wilms' Tumor）腹部腫塊比較

白色瞳孔反射（貓眼反射）的鑑別

白色瞳孔反射（leukocoria）最重要的鑑別診斷為視網膜母細胞瘤，此為眼科急症，需立即轉介。白內障亦可造成白色瞳孔，但視網膜母細胞瘤的危險性更高，任何出現此徵象的兒童均應優先排除惡性腫瘤。

ANC 計算常見錯誤

計算 ANC 時，必須同時納入 Segment（分葉核嗜中性白血球）與 Band（帶狀嗜中性白血球），兩者均具吞噬功能。常見錯誤為僅計算 Segment，忽略 Band，導致低估實際嗜中性白血球數量。

活疫苗禁忌的範圍

免疫功能低下期間禁止接種的活疫苗範圍，考試常以「哪種疫苗可以接種」的方式出題。流感疫苗分為注射型不活化疫苗（可依醫師評估接種）與鼻噴型活性減毒疫苗（免疫低下期間為禁忌），需注意區分。肺炎鏈球菌疫苗（結合型或多醣型）為不活化疫苗，通常可依醫師評估接種。

考前速記

兒童常見惡性腫瘤速記表

化療期間護理五大原則

1. 感染預防優先：ANC 低於 500/mm³ 執行保護性隔離；出現發燒警示時立即通知醫師，依醫囑抽血培養後盡速給予抗生素（發燒定義與給藥時間門檻應依各院處置流程與最新指引為準）
2. 出血預防：血小板低下時避免侵入性操作，監測出血徵象
3. 口腔護理：預防黏膜炎，使用溫和漱口液
4. 活疫苗絕對禁忌：治療期間禁止接種 MMR、水痘、BCG 等活性減毒疫苗
5. 心理支持：協助兒童及家屬面對診斷、治療副作用與身體心像改變

ANC 公式速記

ANC = WBC 總數 × （Segment% + Band%）
記憶口訣：「S 加 B 乘以總白血球」

以上核心內容涵蓋兒童癌症護理的主要考點，建議搭配臨床案例練習 ANC 計算，並熟記各腫瘤的鑑別特徵與護理禁忌，尤其注意骨肉瘤保肢手術觀念及活疫苗禁忌範圍，這些是考試中最常出現的辨析重點。