核心架構

心血管系統護理涵蓋心臟本身的結構性病變（心包膜炎、心包填塞、瓣膜性心臟病、心肌梗塞、心因性休克）、血管病變（靜脈血栓、慢性靜脈功能不全）以及相關藥物護理（抗凝血劑、血小板凝集抑制劑）。考試命題集中在：臨床表徵的辨識、護理措施的優先順序、用藥監測與衛教，以及常見誤區的排除。

一、心包膜炎

心包膜炎是心包膜的發炎反應，常見原因包括病毒感染、自體免疫疾病、心肌梗塞後（Dressler syndrome）及尿毒症。主要症狀為胸痛，特徵是前傾坐姿（坐起身前傾）可減輕疼痛，平躺或深吸氣時疼痛加劇；聽診可聞及心包摩擦音。發燒時應臥床休息以降低心肌耗氧量。首選以NSAIDs（包含高劑量Aspirin或其他非類固醇消炎藥之一種）退燒止痛，避免同時合併多種NSAIDs以免增加胃腸出血風險；若為病毒性心包膜炎，Colchicine可輔助預防復發。飲食方面，依營養與醫師評估調整，一般在無心衰竭、腎功能不全或其他禁忌時，才可能採較足夠蛋白與熱量支持；國考作答以「依醫囑調整」為原則。

二、心包填塞

心包積液快速累積壓迫心臟，導致心輸出量急劇下降。經典三聯徵為：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠。另可見奇脈（吸氣時收縮壓下降通常超過10 mmHg）。緊急處置為心包穿刺引流，護理重點在於監測生命徵象、備妥急救設備、協助引流後觀察復發徵象。

三、心肌梗塞

冠狀動脈完全阻塞導致心肌缺血壞死。典型症狀為持續性胸骨後壓迫感或悶痛，可放射至左臂、下顎、背部，伴隨冷汗、噁心、呼吸困難。女性、糖尿病患者可能出現非典型症狀（疲倦、上腹不適）。心電圖可見ST段上升（STEMI）或下降（NSTEMI），心肌酵素（Troponin I/T、CK-MB）升高為確診依據。急性期護理優先順序：維持氣道通暢→評估血氧決定是否給氧→建立靜脈通路→心電監測→遵醫囑給藥（硝酸甘油、嗎啡、抗血小板藥）→準備再灌流治療（PCI或溶栓）。給氧依指引多在血氧下降時使用，考題若未提供血氧值仍多以「給氧」為標準答案，作答時依題幹與最新指引思考。

四、心因性休克

心肌梗塞最嚴重的併發症之一，心輸出量嚴重不足導致組織灌流不良。表現為低血壓、心搏過速、皮膚濕冷蒼白、尿量減少（約少於0.5 mL/kg/hr，成人大約每小時少於30 mL，可視為警訊，實務仍依醫囑與整體狀況判斷）、意識改變。治療以正向變力／升壓藥物（如Dopamine、Dobutamine）、主動脈內氣球幫浦（IABP）及緊急再灌流為主。護理重點：持續監測血行動力學指標、精確記錄出入量、維持臥床休息。

五、心臟衰竭與肺水腫

左心衰竭導致肺靜脈壓升高，液體滲入肺泡，出現粉紅色泡沫痰、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難（PND）。急性肺水腫護理：立即採高坐臥位（坐起雙腳下垂）、依血氧狀況給氧、遵醫囑給予利尿劑（Furosemide）、血管擴張劑；嗎啡可減輕焦慮與前負荷，但多屬傳統作法，近年使用趨向保守，須嚴格評估呼吸狀況並遵醫囑，實務依最新指引執行。右心衰竭則以周邊水腫、頸靜脈怒張、肝腫大為主。

六、瓣膜性心臟病與風濕熱

風濕熱為A群β溶血性鏈球菌咽喉炎後的免疫反應，Jones診斷準則分主要與次要標準。主要標準包括：心臟炎、多發性遊走性關節炎、舞蹈病、皮下結節、環形紅斑。預防復發需長期使用青黴素預防性治療。風濕熱反覆發作可導致二尖瓣狹窄（最常見）、二尖瓣閉鎖不全等瓣膜病變。

七、靜脈血栓與慢性靜脈功能不全

深部靜脈血栓（DVT）好發於下肢，危險因子包括長期臥床、手術後、惡性腫瘤、口服避孕藥。Homans' sign（足背屈曲時腓腸肌疼痛）為傳統評估方式，由於敏感度與特異性差，目前臨床與指引多不建議以Homans' sign作為診斷工具，應以超音波等檢查為準，部分文獻亦提及不必要誘發疼痛或理論上血栓移動的疑慮。慢性靜脈功能不全（CVI）引起的鬱滯性潰瘍特徵：潰瘍好發於足踝內側、皮膚色素沉著（含鐵血黃素沉積）、凹陷性水腫，與動脈性潰瘍（好發趾端、無脈搏）需鑑別。

評估與護理重點

心包膜炎護理

• 體位：鼓勵採前傾坐姿，避免平躺，以減輕胸痛。
• 活動：發燒期間臥床休息，減少心肌耗氧。
• 用藥：遵醫囑給予NSAIDs（包含高劑量Aspirin或其他非類固醇消炎藥之一種，避免同時合併多種NSAIDs以免增加胃腸出血風險），觀察胃腸道副作用；Colchicine需監測腹瀉。
• 飲食：依營養與醫師評估調整，一般在無心衰竭、腎功能不全或其他禁忌時，才可能採較足夠蛋白與熱量支持；國考作答以「依醫囑調整」為原則。
• 監測：觀察心包填塞徵象（Beck's Triad），備妥急救設備。

靜脈血栓護理

• 急性期：患肢抬高（高於心臟水平）、禁止按摩患肢（避免血栓脫落造成肺栓塞）。
• 抗凝治療：急性期使用Heparin（靜脈或皮下），後續口服Warfarin維持治療。
• 監測：Heparin監測APTT，Warfarin監測PT/INR（目標值依醫囑，一般靜脈血栓約2.0–3.0）。
• 衛教：避免長時間固定姿勢、穿著彈性襪、戒菸、注意出血徵象。

Warfarin用藥護理重點

• 監測PT/INR，依醫囑調整劑量，不可自行停藥或調整。
• 與多種食物及藥物交互作用：富含維生素K的食物（深綠色蔬菜）會降低藥效；Aspirin、NSAIDs會增加出血風險。
• 出血徵象：牙齦出血、血尿、黑便、皮下瘀斑，應立即回診。
• 拮抗劑：維生素K（Phytonadione）可逆轉Warfarin效果。
• 懷孕婦女禁用（致畸胎），改用Heparin。

血小板凝集抑制劑護理

• 常用藥物：Aspirin、Clopidogrel、Ticagrelor。
• 適應症：急性冠心症、心肌梗塞後、冠狀動脈支架置放後。
• 護理：監測出血徵象、避免與NSAIDs合用增加出血風險、手術前需依醫囑停藥。
• 雙重抗血小板治療（DAPT）期間，強調不可自行停藥，以防支架內血栓。

常考辨析

心包膜炎 vs. 心肌梗塞胸痛鑑別

靜脈血栓 vs. 動脈阻塞下肢評估鑑別

常見護理誤區整理

• 心包膜炎：平躺可減輕胸痛——錯誤。平躺會加重疼痛，應採前傾坐姿。
• 靜脈血栓：按摩患肢促進循環——錯誤。按摩可能使血栓脫落，造成肺栓塞，急性期嚴禁按摩。
• Warfarin與Heparin監測指標混淆——Heparin監測APTT；Warfarin監測PT/INR。
• 鬱滯性潰瘍好發部位——足踝內側（非趾端，趾端為動脈性潰瘍）。
• 心包填塞：心音增強——錯誤。心音遙遠為Beck's Triad之一。
• 急性肺水腫體位：平躺——錯誤。應採高坐臥位，雙腳下垂以減少靜脈回流。
• 粉紅色泡沫痰——為左心衰竭急性肺水腫的特徵性表現，非右心衰竭。

風濕熱與瓣膜病變辨析

• 風濕熱最常見的心臟後遺症：二尖瓣狹窄。
• 二尖瓣狹窄聽診：心尖部舒張期隆隆聲。
• 預防風濕熱復發：長期青黴素預防性治療（依醫囑決定療程）。
• Jones準則主要標準（5項）：心臟炎、多發性遊走性關節炎、舞蹈病、皮下結節、環形紅斑。

考前速記

心包膜炎護理口訣：「前傾坐、臥床休、慎飲食、備急救」

• 前傾坐姿減輕胸痛（非平躺）
• 發燒臥床休息
• 飲食依醫囑調整（無心衰竭、腎功能不全等禁忌時才可能採較足夠蛋白與熱量支持）
• 備妥急救設備（防心包填塞）

Beck's Triad（心包填塞三聯徵）

1. 低血壓
2. 頸靜脈怒張
3. 心音遙遠

靜脈血栓護理禁忌：「禁按摩、抬患肢、監INR」

• 急性期禁止按摩患肢
• 患肢抬高高於心臟
• Warfarin治療監測PT/INR

抗凝血劑監測指標速記

急性心肌梗塞護理優先順序

1. 維持氣道通暢、依血氧狀況給氧（指引多在SpO2下降時使用；考題未提供血氧值時仍多以「給氧」為標準答案）
2. 建立靜脈通路、心電監測
3. 遵醫囑給藥（硝酸甘油、嗎啡、抗血小板藥）
4. 準備再灌流治療（PCI優先於溶栓）
5. 臥床休息、減少心肌耗氧
6. 持續監測生命徵象與心律

鬱滯性潰瘍三大特徵速記

• 部位：足踝內側
• 皮膚：色素沉著（含鐵血黃素）
• 水腫：凹陷性水腫

左心衰竭 vs. 右心衰竭症狀速記

考試提醒：心包膜炎護理的體位（前傾坐姿而非平躺）、靜脈血栓急性期禁止按摩、Warfarin監測PT/INR（非APTT）、鬱滯性潰瘍好發足踝內側，為歷屆高頻考點，務必熟記並能辨別常見誤述。所有藥物劑量與目標數值須依最新臨床指引及醫囑執行，考試以概念原則為主。