核心架構

體液與輸血是基本護理學的重要主題，涵蓋體液電解質的生理基礎、靜脈輸液的種類與適應症、點滴流速計算，以及輸血的安全流程與不良反應處理。考試命題集中在「臨床判斷」與「操作安全」兩大面向，護理師必須同時掌握理論與實務。

一、體液分布與電解質基礎

人體體液依位置分為細胞內液（約佔體重40%）與細胞外液（約佔體重20%，再分為血漿與組織間液）。細胞外液的主要陽離子為鈉（Na⁺），細胞內液的主要陽離子為鉀（K⁺）。電解質失衡時，臨床表現因離子種類與方向（過高或過低）而異，護理評估須結合症狀、生命徵象與實驗室數值，並依最新醫囑與指引決定處置。

常見電解質失衡的臨床重點：

• 低血鈉：常見於過度補充低張液、心衰竭、腎衰竭；症狀包括頭痛、意識混亂、抽搐。
• 高血鈉：常見於水分攝取不足或大量失水；症狀包括口渴、皮膚乾燥、躁動。
• 低血鉀：常見於嘔吐、腹瀉、利尿劑使用；症狀包括肌肉無力、腸蠕動減少、心律不整。
• 高血鉀：常見於腎衰竭、大量組織破壞；症狀包括肌肉無力、心電圖異常（高尖T波）。

二、靜脈輸液種類

靜脈輸液依滲透壓分為三大類，選擇時須依病人的體液狀態與治療目標決定：

三、點滴流速計算

流速計算是考試必考的計算題型。基本公式如下：

每分鐘滴數（gtt/min）＝ 總輸液量（mL）÷ 輸注時間（min）× 點滴係數

點滴係數依輸液套管種類而定，一般成人套管常見為每毫升10、15或20滴，微量套管（小兒或精密輸液）為每毫升60滴。實際使用時須確認所用套管的係數，並依醫囑調整。

靜脈輸液的熱量計算：葡萄糖每公克提供約4大卡（kcal）。以5%葡萄糖水（D5W）為例，每100 mL含5公克葡萄糖，可提供約20大卡；1,000 mL則提供約200大卡。臨床上須注意，靜脈輸液提供的熱量遠不足以滿足每日所需，長期禁食病人應評估營養支持需求。

評估與護理重點

一、輸血前準備

輸血是高風險的護理操作，每一步驟均須嚴格執行，以確保病人安全。輸血前的核對與檢驗是預防輸血不良反應的第一道防線。

1. 醫囑確認：確認輸血種類（全血、濃縮紅血球、血小板、新鮮冷凍血漿等）、劑量與速度。
2. 血型鑑定與交叉試驗：輸血前須完成ABO血型鑑定、Rh因子鑑定及交叉配合試驗（Cross-matching），確保供血者與受血者血液相容。
3. 雙人核對：由兩位護理人員共同核對病人姓名、病歷號、血袋標籤、血型、血品有效期限及外觀（有無溶血、凝塊、異常顏色）。
4. 靜脈通路確認：輸血須使用專用輸血套管（含過濾網），並以0.9%生理食鹽水沖洗管路；不可與其他藥物或溶液混合輸注。
5. 基礎生命徵象記錄：輸血前記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，作為輸血中比較的基準。

二、輸血中監測

輸血開始後的前15分鐘是最容易發生急性輸血反應的時段，護理師須在床旁密切觀察。

• 輸血開始後前15分鐘，滴速宜緩慢（一般教科書常見示例約每分鐘20至40滴，實務依醫囑與機構規範調整，題目若給其他合理速度應以題幹為準），並持續觀察病人有無不適。
• 若無不良反應，再依醫囑調整至正常速度。
• 每單位血品（約250–350 mL）建議在4小時內輸完，以避免血品在室溫下放置過久導致細菌滋生或品質劣化；一般臨床實務上多建議在2至4小時內完成，具體依機構規定與醫囑執行。
• 輸血加溫器：若需使用（如大量快速輸血、新生兒換血），溫度設定須依設備規格與醫囑，避免過高溫度造成紅血球溶血。
• 輸血加壓器：若需加壓輸血，壓力設定須依醫囑與設備規範，過高壓力可能造成紅血球破裂。

三、輸血不良反應的辨識與處理

四、靜脈輸液的護理評估

靜脈輸液過程中，護理師須定期評估：

• 穿刺部位有無紅、腫、熱、痛（靜脈炎）或滲漏。
• 輸液速度是否符合醫囑，點滴桶液面是否正常下降。
• 病人有無液體過多（水腫、呼吸困難）或不足（口渴、皮膚彈性差、尿量減少）的徵象。
• 電解質失衡的症狀，尤其是意識狀態、肌肉張力與心律的變化。

常考辨析

辨析一：輸血速度與時間的常見誤解

考題常以「每單位血品最好在2小時內輸完」作為選項，此說法過於絕對。臨床上，每單位血品的輸注時間通常建議不超過4小時（以避免血品品質劣化），但實際速度須依病人心肺功能、醫囑及機構規定調整。對於心衰竭或老年病人，速度宜更慢以避免循環超負荷；緊急大量失血時則可加快。護理師應以「不超過4小時」為上限概念，並以醫囑為準。

辨析二：輸血加溫器與加壓器的使用條件

輸血加溫器的溫度設定須依設備規格，目的是預防大量快速輸血造成低體溫，但溫度過高（超過設備安全範圍）會破壞紅血球。輸血加壓器的壓力設定亦有上限，過高壓力同樣會造成溶血。考題常以特定數字作為干擾，護理師應記住「依設備規格與醫囑」的原則，而非死記單一數字。

辨析三：D5W（5%葡萄糖水）的滲透壓特性

D5W在體外測量時為等張液（滲透壓約278 mOsm/L），但輸入體內後葡萄糖迅速被代謝，實際上相當於輸入低張液（自由水）。因此，D5W不適合用於需要補充血容量的情況，也不適合與血品同管輸注（葡萄糖會促進紅血球凝集）。

辨析四：輸血前核對的「雙人核對」原則

輸血核對必須由兩位有資格的醫療人員共同執行，不可由單人獨自完成。核對項目包括：病人身分（至少兩種辨識方式）、血袋標籤、血型、血品種類、有效期限、外觀。此為病人安全的核心原則，考題常以「一人核對即可」作為錯誤選項。

辨析五：靜脈輸液熱量計算

葡萄糖每公克提供約4大卡。計算時須先確認溶液濃度與總量，再換算葡萄糖公克數，最後乘以4。例如：5%葡萄糖水1,000 mL含50公克葡萄糖，提供約200大卡；5%葡萄糖生理食鹽水500 mL含25公克葡萄糖，提供約100大卡。兩者合計約300大卡。計算時注意不要將生理食鹽水的鈉計入熱量。

辨析六：血液常規數值的異常判讀

護理師須熟悉常見血液檢查的正常參考範圍，以辨識異常值。血小板正常值一般約為每立方毫米15萬至40萬（即150,000–400,000/mm³），若數值明顯偏高或偏低均屬異常。考題常以「80×10⁴/mm³」（即800,000/mm³）作為血小板過高的異常選項，護理師須能快速換算並判斷。

考前速記

以下為本主題的關鍵記憶點，建議考前反覆確認：

輸血安全五步驟（決策順序）

1. 確認醫囑（血品種類、劑量、速度）
2. 輸血前檢驗（血型鑑定、Rh因子、交叉配合試驗）
3. 雙人核對（病人身分＋血袋標籤，至少兩種辨識方式）
4. 輸血前記錄基礎生命徵象
5. 輸血開始後前15分鐘床旁觀察，之後定期監測至輸血結束後

靜脈輸液種類速記

• 等張液：補充血容量首選（0.9% NaCl、乳酸林格氏液）
• 低張液：補充細胞內水分（0.45% NaCl）；禁用於顱內壓升高
• 高張液：緊急糾正嚴重低血鈉或低血糖；須中心靜脈、慢速輸注
• D5W：體外等張，體內等同低張；不可與血品同管

輸血不良反應速記

• 腰背痛＋血尿＋休克 → 急性溶血反應（最嚴重，立即停血）
• 發燒＋寒顫，無溶血 → 發燒性非溶血反應
• 蕁麻疹＋搔癢 → 過敏反應
• 呼吸困難＋高血壓＋肺水腫 → 循環超負荷（TACO）
• 急性低氧＋非心因性肺水腫（輸血後6小時內）→ TRALI

點滴流速計算口訣

gtt/min ＝ 總量（mL）÷ 時間（min）× 套管係數

微量套管係數為60 gtt/mL，一般成人套管依廠牌為10、15或20 gtt/mL，考題通常會給定係數，務必代入正確數值。

熱量計算口訣

• 葡萄糖：每公克 ≈ 4 大卡
• 5%葡萄糖水每100 mL ≈ 20 大卡
• 計算時只計葡萄糖，生理食鹽水不提供熱量

本主題的考試核心在於「安全操作流程」與「臨床判斷」，建議以strong標籤標記的關鍵詞為記憶錨點，並透過情境練習強化對輸血不良反應的辨識與處置能力。所有數值與操作細節均應以最新醫囑、機構規定及官方指引為準，避免死記單一數字而忽略臨床彈性。