核心架構

護理過程（Nursing Process）是一套系統性、科學性的問題解決方法，由五個連續且循環的步驟組成：評估（Assessment）、診斷（Diagnosis）、計畫（Planning）、執行（Implementation）、評值（Evaluation）。每個步驟環環相扣，評值結果可回饋至評估，形成動態循環，確保護理品質持續改善。

護理紀錄則是護理過程的書面呈現，具有法律效力、溝通協調、教育研究等多重功能。完整且正確的紀錄不僅保護病人安全，也保障護理人員的法律權益。

護理過程五步驟概覽

護理問題優先順序決策

當病人同時存在多個護理問題時，須依據馬斯洛需求層級（Maslow's Hierarchy of Needs）由低層至高層排列優先順序，決策順序如下：

1. 生理需求（最優先）：維持生命所必需，如呼吸道暢通、氧合、循環、體液平衡、疼痛控制。
2. 安全需求：防止跌倒、感染、手術後傷口裂開等立即危險。
3. 愛與歸屬需求：社會支持、家庭關係、孤立感。
4. 自尊需求：自我形象、角色功能改變。
5. 自我實現需求（最後處理）：個人成長、靈性需求。

實務上，威脅生命的問題永遠優先，即使病人主觀上最在意的問題屬於較高層次，護理師仍須先穩定生理狀況。

評估與護理重點

資料類型：主觀資料與客觀資料

評估階段蒐集的資料分為兩大類，正確區分是護理紀錄與診斷的基礎。

紀錄主觀資料時，應使用引號並標註「病人主述」或「個案自訴」，以明確區分資料來源，避免與護理師的客觀評估混淆。若為家屬轉述，亦應標明「家屬表示」，不可將家屬陳述誤記為病人本人所言。

護理計畫的組成要素

護理計畫（Nursing Plan）包含以下四個核心要素：

• 護理診斷：依據評估資料確立的護理問題，通常以「問題＋相關因素＋依據」三段式陳述。
• 護理目標：以病人為主體，具體、可測量、有時限，例如「病人於術後24小時內，疼痛數字評分量表（NRS）降至可接受範圍」。目標應具體可行，避免過於理想化或無法評量。
• 護理措施：達成目標的具體行動，包括獨立性、依賴性與協同性護理措施。
• 評值標準：用以判斷目標是否達成的客觀指標。

計畫階段不包含資料蒐集的動作，蒐集資料屬於評估階段。若題目詢問「護理計畫階段不包括何者」，蒐集主客觀資料即為正確答案。

護理紀錄書寫原則

護理紀錄具有法律效力，書寫時須遵守以下原則：

• 正確性：記錄事實，不加入個人主觀判斷或推測；數值、時間、執行者須正確無誤。
• 完整性：病人的治療、護理措施及其反應皆須完整記錄；執行護理措施後症狀仍未緩解，除記錄外還須通報醫師，並記錄通報內容與醫師回應。
• 即時性：應於執行後盡快記錄，不可事先預寫或事後補記時偽造時間。
• 可辨識性：字跡清晰，使用核准縮寫，簽名完整；電子病歷須有個人帳號識別。
• 保密性：病歷屬個人隱私，不得任意洩漏，調閱須依醫療法規辦理。
• 錯誤更正：書面紀錄若有錯誤，應以單線劃除並簽名，不可塗改、使用修正液或完全遮蓋原文。

常考辨析

辨析一：主觀資料的記錄歸屬

考題常以臨床情境考驗考生能否正確區分主觀與客觀資料。關鍵判斷原則：凡是病人自己說的感受，即為主觀資料，不論護理師認為是否合理。護理師透過身體評估工具（聽診器、叩診、觸診、視診）所得的發現，均為客觀資料。例如，病人主訴「呼吸喘」是主觀資料；護理師聽診所得的濕囉音、叩診所得的濁音、觸診所得的下肢水腫，均為客觀資料。

辨析二：護理計畫階段的範疇

計畫階段的任務是「設定目標與擬定措施」，而非蒐集資料。若題目描述「收集病人的主觀及客觀資料以確立問題」，此動作屬於評估階段，不屬於計畫階段。考生須清楚各步驟的邊界，避免混淆。

辨析三：護理紀錄的法律意涵

護理紀錄在必要時可作為法律證明文件，因此完整性與正確性至關重要。記錄病人抱怨或主訴時，應標註「病人主述」，以區辨是病人本人所言，而非家屬或護理師的陳述。若紀錄中未標明來源，可能在法律爭議時造成混淆。

辨析四：護理目標的設定原則

護理目標應以病人為主體（以「病人將能…」或「個案將…」開頭），並符合SMART原則：具體（Specific）、可測量（Measurable）、可達成（Achievable）、相關（Relevant）、有時限（Time-bound）。過於理想化或無法量化的目標（如「病人將完全康復」）不符合護理計畫書寫規範。

辨析五：馬斯洛層級與優先順序

馬斯洛需求層級在護理問題排序中的應用，常見考點是：即使病人主觀上最擔心的是心理或社會問題，若同時存在生理威脅（如呼吸困難、急性疼痛、出血），生理問題仍須優先處理。急性膽囊炎術後病人，急性疼痛屬於生理需求，應列為優先護理問題。

辨析六：執行後症狀未緩解的處置

執行護理措施後，若病人症狀仍未緩解，護理師的責任不僅是記錄，還必須通報醫師，並將通報時間、內容及醫師指示一併記錄於護理紀錄中。僅記錄而不通報，屬於護理責任的疏失。

考前速記

考試提醒：護理紀錄與護理過程的題目常以臨床情境包裝，考驗考生能否正確辨別資料類型、步驟歸屬及紀錄原則。掌握「主觀資料必須標明來源」、「計畫階段不含資料蒐集」、「症狀未緩解須通報醫師」三個核心概念，可有效應對此類題型。所有數值與臨床指引應以最新版本及醫囑為準。