질병보험은 피보험자가 보험기간 중 질병에 걸려 다음 상태가 된 경우 약관에 따라 보험금을 지급해요.

• 질병 진단
• 질병 입원
• 질병 수술
• 질병 후유장해
• 질병 사망
• 치료비 지출

모든 질병과 모든 치료를 하나의 계약에서 전부 보장하는 것은 아니에요.

질병

신체 내부의 원인으로 건강상태가 비정상적으로 변한 상태예요.

상해

급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입은 상태예요.

질병으로 쓰러지면서 외부 충격을 받아 골절됐다면 질병과 상해가 함께 존재할 수 있어요.

급격성·우연성·외래성은 상해의 성립요건이에요.

질병은 신체 내부에서 서서히 진행될 수 있으므로 이 세 요건을 요구하지 않아요.

정액형

약관상 질병으로 진단·입원·수술하면 약정한 금액을 지급해요.

• 암진단비
• 질병수술비
• 질병입원일당
• 질병후유장해보험금

실손형

실제로 부담한 의료비를 약관상 한도에서 보상해요.

질병보험은 계약이 성립하고 제1회 보험료를 납부했더라도 특정 질병에 대해서는 일정한 대기기간이 적용될 수 있어요.

계약일 = 모든 질병의 보장개시일은 아니에요.

암보험에서는 일반적으로 최초계약일부터 일정 기간이 지난 다음 날부터 암보장이 시작돼요.

대표적으로 성인 암보장에는 90일의 대기기간이 적용되는 경우가 많아요.

다만 상품, 피보험자 연령, 갱신 여부 및 암 종류에 따라 달라질 수 있어요.

암보장개시일 전에 암으로 진단확정되면 다음과 같이 처리될 수 있어요.

• 암진단비를 지급하지 않아요.
• 해당 암보장 계약이 무효 또는 종료될 수 있어요.
• 납입보험료를 반환할 수 있어요.
• 다른 보장은 유지될 수 있어요.

정확한 효과는 약관을 확인해야 해요.

대기기간

보험회사가 해당 질병에 대한 보장을 시작하지 않은 기간이에요.

감액기간

보장은 시작됐지만 가입 후 일정 기간 동안 보험금의 일부만 지급하는 기간이에요.

대기기간은 무보장, 감액기간은 일부 보장이라는 차이가 있어요.

기존 계약이 정상적으로 갱신된 경우에는 일반적으로 암보장 대기기간을 다시 적용하지 않아요.

그러나 부활, 보장 증액, 새로운 특약 가입 등은 별도로 판단해야 해요.

기존 암진단비를 증액했다면 기존 가입금액과 증액한 부분의 보장개시일이 달라질 수 있어요.

기존 보장 전체가 새로 시작되는지, 증액부분에만 대기기간이 적용되는지 확인해야 해요.

건강검진에서 암이 의심된다는 소견을 받았다고 바로 암진단비가 지급되는 것은 아니에요.

약관에서 정한 검사와 전문의의 진단확정이 필요해요.

암의 진단확정은 일반적으로 병리 또는 진단검사의학 전문의 등이 다음 검사를 기초로 내려요.

• 조직검사
• 미세바늘흡인검사
• 혈액검사
• 그 밖에 약관에서 정한 검사

조직검사가 불가능한 특별한 경우에는 임상적 진단이 인정될 수 있지만 객관적인 근거가 필요해요.

조직검사를 시행할 수 없는 사정이 있고, 다른 검사결과와 진료기록을 통해 암을 객관적으로 확인할 수 있는 경우에 한하여 임상적 진단이 문제될 수 있어요.

단순히 주치의가 암으로 추정했다는 사실만으로 충분하지 않을 수 있어요.

진단확정일에 따라 다음 사항이 결정될 수 있어요.

• 보장개시일 이후 진단인지
• 감액기간에 해당하는지
• 보험기간 중 진단인지
• 계약 전 발병한 질병인지
• 보험가입 전 알릴 의무와 관련되는지

검사일·결과보고일·의사의 최종 진단일을 구분해야 해요.

암보험의 보장 여부는 일반적으로 한국표준질병·사인분류와 약관의 별표를 기준으로 판단해요.

같은 종양이라도 다음과 같이 구분될 수 있어요.

• 일반암
• 소액암
• 유사암
• 제자리암
• 경계성종양
• 기타피부암
• 갑상선암

보험회사나 상품에 따라 분류와 보험금액이 달라질 수 있어요.

유사암은 일반암보다 진단보험금이 낮게 설정되는 경우가 많아요.

대표적으로 다음 질환이 별도 분류될 수 있어요.

• 기타피부암
• 갑상선암
• 제자리암
• 경계성종양

무조건 모두 일반암 가입금액 전액을 지급하는 것은 아니에요.

제자리암은 암세포가 발생했지만 기저막을 뚫고 주변조직으로 침윤하지 않은 상태예요.

침윤성 일반암과 위험도와 치료경과가 달라 보험금도 별도로 정할 수 있어요.

경계성종양은 행동양식이 명확한 악성 또는 양성으로 구분되지 않는 종양이에요.

약관에서는 일반암과 다른 지급률을 적용하는 경우가 많아요.

최초 암진단비는 최초 진단확정 시 지급하고 해당 보장이 소멸할 수 있어요.

재진단암·재발암·전이암은 별도의 특약과 요건을 충족해야 보험금을 받을 수 있어요.

다른 장기에서 발견된 암이 독립적으로 발생한 암인지 기존 암이 전이된 것인지에 따라 약관상 분류가 달라질 수 있어요.

단순히 암이 발견된 부위만 보고 보험금 종류를 판단하면 안 돼요.

질병입원일당을 받으려면 일반적으로 다음 요건을 충족해야 해요.

• 질병의 치료가 목적이에요.
• 의사가 입원이 필요하다고 인정해요.
• 자택치료가 곤란해요.
• 의료기관에 입실해요.
• 의사의 관리 아래 치료에 전념해요.

치료가 아니라 단순한 건강검진, 예방접종, 미용 또는 휴양을 목적으로 입원한 경우에는 보장되지 않을 수 있어요.

검진 중 질병이 발견되어 치료로 전환되었다면 치료기간을 구분하여 판단할 수 있어요.

의학적으로 입원치료가 필요하지 않은데 장기간 머물며 휴식하거나 간병을 받는 경우에는 약관상 입원으로 인정되지 않을 수 있어요.

병원에서 입원확인서를 발급했다는 사실만으로 지급요건이 반드시 충족되는 것은 아니에요.

같은 질병으로 퇴원 후 일정 기간 안에 재입원하면 계속된 하나의 입원으로 보고 지급일수를 합산할 수 있어요.

다음 사항을 확인해야 해요.

• 동일한 질병인지
• 재입원 간격
• 1회 입원당 지급한도
• 보험기간 전체 지급한도

입원일당은 실제 입원일수 전부에 무제한으로 지급되는 것이 아니에요.

한 번의 입원 또는 동일한 질병당 약관에서 정한 최고 지급일수가 적용돼요.

수술은 일반적으로 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위예요.

다음 행위는 수술에서 제외될 수 있어요.

• 흡인
• 천자
• 신경차단
• 단순 처치
• 미용 목적의 시술
• 검사만을 위한 의료행위

같은 질병으로 같은 날 두 가지 이상의 수술을 받은 경우 가장 높은 수술비 하나만 지급하거나 약관에서 정한 방식으로 지급할 수 있어요.

수술명마다 보험금을 무조건 합산하는 것은 아니에요.

질병후유장해는 질병으로 치료받은 뒤에도 신체기능의 영구적인 상실이나 제한이 남은 상태예요.

단순히 질병이 완치되지 않았다는 이유만으로 후유장해보험금이 지급되는 것은 아니에요.

지급보험금의 기본구조는 다음과 같아요.

질병후유장해보험금 = 가입금액 × 장해지급률

의사의 진단과 함께 약관상 장해분류표를 적용해야 해요.

질병으로 사망했다고 모든 보험계약에서 사망보험금이 지급되는 것은 아니에요.

상해사망 담보만 가입한 경우 질병사망은 보장되지 않아요.

간병보험은 질병이나 상해로 일상생활이 어려워 장기간 다른 사람의 도움이 필요한 상태를 보장해요.

보장방식에는 다음과 같은 것이 있어요.

• 장기요양등급 진단금
• 치매진단금
• 간병생활자금
• 간병인 사용일당
• 간호·간병통합서비스 사용일당

각 보장은 서로 다른 지급요건을 가져요.

민영 간병보험

보험회사와 개인이 체결한 계약에 따라 보험금을 지급해요.

노인장기요양보험

국민건강보험공단이 운영하는 사회보험제도예요.

공적 장기요양급여를 받는 것과 민영보험금을 받는 것은 별도로 판단해요.

민영보험은 다음 사항을 확인해야 해요.

• 계약에서 보장하는 등급인지
• 등급판정이 보장개시일 이후인지
• 대기기간을 지났는지
• 보험기간 중 등급을 받았는지
• 면책사유가 있는지
• 최초 1회 지급인지 계속 지급인지

등급판정에서는 단순히 병명만 확인하지 않아요.

다음과 같은 영역의 기능상태를 종합적으로 평가해요.

• 신체기능
• 인지기능
• 행동변화
• 간호처치 필요도
• 재활 필요도
• 일상생활 수행능력

장기요양등급은 숫자가 작을수록 일반적으로 더 많은 도움이 필요한 상태예요.

• 1등급: 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요해요.
• 2등급: 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요해요.
• 3등급: 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요해요.
• 4등급: 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요해요.
• 5등급: 치매환자로서 일정 점수구간에 해당해요.
• 인지지원등급: 치매환자로서 비교적 경증의 인정점수에 해당해요.

5등급이나 인지지원등급은 치매 여부가 중요한 조건이에요.

장기요양등급은 노인성 질병 등으로 다른 사람의 도움이 얼마나 필요한지 평가해요.

장애인등록의 장애정도나 민영보험의 후유장해지급률과는 서로 다른 제도예요.

일반적으로 다음 사람이 신청대상이 될 수 있어요.

• 65세 이상인 사람
• 65세 미만이지만 치매·뇌혈관성 질환 등 법에서 정한 노인성 질병이 있는 사람

65세 미만이라는 이유만으로 항상 신청할 수 없는 것은 아니에요.

공적 노인장기요양보험은 다음과 같은 서비스를 제공해요.

• 재가급여
• 시설급여

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특별현금급여

현금으로 자유롭게 사용할 수 있는 보험금을 지급하는 민영보험과 구조가 달라요.

치매보험금은 일반적으로 다음 요건을 함께 확인해요.

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약관상 치매로 진단확정됐는지

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인지기능검사 기준을 충족했는지

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일정 기간 상태가 지속됐는지

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전문의가 진단했는지

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다른 질환이나 약물로 인한 일시적 상태가 아닌지

보험에서는 약관에 따라 치매를 다음과 같이 구분할 수 있어요.

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경도치매

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중등도치매

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중증치매

중증도가 높을수록 보험금이 커지는 구조가 있을 수 있지만 상품마다 지급기준이 달라요.

치매보험에서는 임상치매평가척도인 CDR을 사용할 수 있어요.

일반적으로 점수가 높을수록 인지기능과 일상생활 능력의 저하가 심한 상태를 의미해요.

단순한 건망증만으로 치매보험금이 지급되는 것은 아니에요.

약관에서 정한 신경과 또는 정신건강의학과 전문의 등의 진단이 요구될 수 있어요.

일반의의 소견서나 보호자의 진술만으로는 진단확정 요건을 충족하지 못할 수 있어요.

감염, 약물, 탈수 또는 수술 후 일시적으로 의식과 인지기능이 저하되는 섬망은 지속적인 치매와 달라요.

치매보험에서는 인지기능 저하가 일정 기간 지속됐는지 확인할 수 있어요.

알코올이나 약물의 영향으로 나타난 일시적 또는 특정 인지장애는 약관상 치매보장에서 제외될 수 있어요.

원인질환과 면책사유를 함께 확인해야 해요.

간병인 사용일당은 피보험자가 입원하여 약관에서 정한 간병인을 실제로 사용하고 비용을 부담한 경우 지급하는 구조가 일반적이에요.

진단만 받았거나 가족이 잠시 돌본 것만으로 지급되는 것은 아니에요.

약관에서는 간병인의 자격과 고용형태를 정할 수 있어요.

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간병업체를 통해 배정된 간병인

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병원 또는 업체에 소속된 간병인

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유급으로 사용한 간병인

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가족·친족의 무상간병

가족이 간병했다면 보장 여부가 달라질 수 있어요.

간호·간병통합서비스는 병원의 간호인력이 팀으로 간호와 간병서비스를 제공하는 제도예요.

개인 간병인을 별도로 고용한 것과 다르므로 각각의 특약에서 보장하는지 확인해야 해요.

간병 관련 일당에는 다음 제한이 적용될 수 있어요.

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1회 입원당 지급일수

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연간 지급일수

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보험기간 전체 지급일수

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1일당 지급금액

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동일 질병 재입원 합산기준

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질병은 신체 내부의 원인으로 발생하는 건강상태의 이상이에요.

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급격성·우연성·외래성은 상해의 요건이지 질병의 요건이 아니에요.

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질병보험에는 정액형과 실손형이 있어요.

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계약일과 특정 질병의 보장개시일은 다를 수 있어요.

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대기기간에는 해당 질병을 보장하지 않을 수 있어요.

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감액기간에는 보험금의 일부만 지급할 수 있어요.

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암보장에는 일반적으로 90일의 대기기간이 적용될 수 있어요.

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정상 갱신에서는 대기기간을 다시 적용하지 않는 경우가 많아요.

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암진단은 단순한 의심소견이 아니라 약관상 진단확정이 필요해요.

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암은 조직검사 등 객관적인 검사결과를 기초로 진단해요.

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일반암과 유사암의 진단보험금은 다를 수 있어요.

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제자리암과 경계성종양은 일반암과 구분될 수 있어요.

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전이암은 원발암과의 관계를 확인해야 해요.

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질병입원은 치료를 직접 목적으로 해야 해요.

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건강검진·휴양 목적의 입원은 제한될 수 있어요.

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입원일당에는 최고 지급일수가 있어요.

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모든 의료행위가 약관상 수술에 해당하는 것은 아니에요.

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질병후유장해도 약관상 장해분류표를 적용해요.

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상해사망 담보만으로 질병사망을 보장하지 않아요.

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간병보험과 공적 노인장기요양보험은 다른 제도예요.

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장기요양등급 숫자가 작을수록 일반적으로 중증이에요.

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5등급과 인지지원등급에는 치매요건이 중요해요.

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65세 미만이라도 법정 노인성 질병이 있으면 장기요양 신청이 가능할 수 있어요.

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장기요양등급·장애정도·보험 후유장해율은 서로 다른 기준이에요.

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치매보험금은 진단명뿐 아니라 인지기능과 상태 지속기간을 확인해요.

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일시적 섬망은 지속적인 치매와 구분해요.

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간병인 사용일당은 실제 간병인 사용과 비용부담이 중요해요.

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간호·간병통합서비스와 개인 간병인은 서로 달라요.

질병·간병보험 문제는 ① 보장개시일 ② 진단확정 ③ 치료 목적 ④ 상태 지속기간 ⑤ 지급한도 순서로 확인하면 대부분 해결할 수 있어요.